"임신과 출산--두려움에서 기쁨으로"--검사 4 (목덜미 투명대 검사)

의료 기술의 발전으로 현재 심장 기형 중 90% 정도는 완치가 가능하다. 완치가 안되는 중증 기형이라도 살아가는데 큰 지장이 없을 정도로 치료 기술이 발달하였다.  항생제에 내성을 가진 슈퍼 박테리아가 있기는 하지만 감염 질환의 대부분은 항생제를 통하여 치료가 가능하다. 특히 예방 접종법의 발견으로 질병에 걸리기 전에 사전에 면역을 갖추는 것이 가능하게 되어  과거에 비하여 감염 질환의 발생 자체가 대폭 줄어 들었다. 천연두 바이러스의 경우는 1796년 에드워드 제너가 처음 사람에게 백신을 접종 하고 난 이후 1977년에 마지막으로 발병 사례가 있고 나서 더 이상은  발병 사례가 없다.  천연두 바이러스는 이제 연구실에만 남아 있게 되었으니 치사율이 30%가 넘던 무서운 질병에 대하여 불과 180년이라는 짧은 기간에 사람이 완전한 승리를 거둔 사례가 되었다 . 그러나 의학의 획기적 발달에도 불구하고 아직 난치의 영역으로 남아 있는 곳이 있다. 유전자 이상이다. 태어날 때부터 가지고 있는 유전자 이상을 치료하는 방법으로 유전자 치료가 성공한 사례들이 드물게 있으나 여러 한계로 인하여 아직 보편적으로 쓰이는 수준이 아니다.  현재로서는 선천적 이상 혹은 기형에 대하여는 교정 수술이나 재활 치료 정도가 가능할 뿐이다.  
사정이 이렇다보니 임신부 입장에서는 임신 기간 내내 자신의 태아에게 유전자 이상이 있지는 않은지 하는 걱정에 시달리게 마련이다.  태아의 유전자 이상을 확인하기 위해서는 태아의 세포, 혹은 세포 부산물을 직접 추출해야 한다. 태반 조직에 해당하는 융모를 소량 떼어내서 검사하는 융모  검사, 양수 내에 섞여 있는 태아 세포를 검출하여 분석을 하는 양수 검사, 태아의 탯줄에서 혈액을 채취하는 제대 천자 검사가 그런 것들이다.  다만 위 세가지는 확진 검사이기는 하지만 비용이 많이 드는 문제도 있고 조산이나 사산을 초래할 위험성도 어느 정도 있다.  때문에 보다 더 안전하고 저렴한 다른 검사는 없을까 하여 많은  연구자들이 노력을 해 왔다.  
그런 연구의 성과로 하나로 활용되기 시작한 것이 태아 목덜미 투명대 검사법 (nuchal translucency)이다.
태아 목덜미 투명대 검사법은  영국 왕립 의과대학의 교수인 Nicolaides KH 등이 “태아 염색체 이상을 알아 낼 수 있는 초음파 지표 (Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities)”라는 논문을 1992년에 란셋지에 발표하면서 알려졌다. 이 검사법은 이후 많은 연구자들이 재 인용하고 발전시켜 이제는 임신 제1삼분기에 태아 홀배수체 이상 (토막 정보 1 참고 )을 선별해 내기 위한 검사 (토막 정보 2 참고) 중 대표적인 것이 되었다.  
태아 목덜미 투명대란 임신 초반기 태아의 목덜미 부분에 생기는 체액 공간을 말한다.  태아의 목덜미 투명대 검사는 초음파 검사로 이 부분의 두께를 측정하는 검사법이다. 아래 그림에서 화살표로 표시한 부분이다.



그림으로는 간단해 보이지만 이 목덜미 투명대를 측정하는 기준은 간단하지는 않다. 더군다나 태아 목덜미 측정은  0.1 mm 차이에 의해서 양성과 음성을 오가기 때문에  작은 오차에도 결과가 바뀔 수 있다. 그래서 정확히 측정하는 것이 중요하며 이에는 장비의 성능과 검사자의 숙련도가 모두 영향을 끼친다. 아래는 미국  초음파 학회 (American Institue of Ultrasound in Medicine)가 2007년에 발표한 태아 목덜미 투명대 측정 기준이다.

목덜미 투명대 측정 기준

1. 태아 정둔장 (CRL)이 45~84mm일 때 유용하다.
2. 태아의 중립 시상면에서 측정하여야 한다.
3. 태아의 목이 과도하게 신전되거나 굴곡되어서는 안된다.
4. 태아가 화면의 75%를 차지하여야 한다.
5. 양막과 피부를 구분하여야 한다.
6. 투명대의 내측 경계면 사이의 가장 넓은 공간을 측정하여야 한다.
7. 0.1mm까지도 세밀하게 측정이 가능한 장비를 이용하여야 한다.
CRL처럼 이전 글에서 설명한 용어도 있기는 하지만 시상면 등 일반인들이 이해하기 어려운 전문 용어가 많아서 무슨 의미인지 알기 어려울지도 모르겠다. 한마디로 하자면 측정 방법이 까다로운 지표이며 정확히 측정하지 않으면 판단에 오류를 일으킬 수 있다는 의미이다.
목덜미 투명대 측정이 가진 애로 사항의 하나는 이렇게 측정에 따른 오차가 클 수 있다는 점이다. 목덜미 투명대 측정이 가진 애로 사항의 다른 하나는 높은 위양성율 (토막 정보 3 참고)을 가진 검사라는 점이다.
다운 증후군에 대하여 목덜미 투명대 기준을 3.0mm로 했을 때는 검출률 즉 민감도는 50%이고 위양성률은 4.1%이다.
2.5mm를 기준으로 했을 때 검출률은 75%, 위양성률은 6.9%이다. 95% 수준을 기준으로 했을 때 검출률은 75%, 위양성률은 6.2%이다.
따라서 기준을 낮게 잡으면 검출률은 높아지지만 실제 이상이 없음에도 이상이 있다고 나와서 오진을 하게 되는 경우가 많다. 반대로 기준을 높게 잡으면 오진율은 낮아지지만 검출률 또한 낮아져서 실제 이상이 있는 경우를 잡아내는 경우가 줄어든다. 모든 검사는 이런 측면이 있기 때문에 어느 수준에서  기준선 (Cut-off Value)을 정할 것인가 하는 것에 대하여 전문가 그룹에서 논의하여 정하는 것이다.

얼마전 일본에서는 의료 분야에서 인공 지능 관련하여 놀라운 뉴스가 있었다.  의학 관련 논문을 학습한 IBM의 인공 지능 왓슨(Watson)이 60대 환자의 특수한 백혈병을  10분만에 알아낸 뒤 적절한 치료법을 제시하여 회복시켰다는 내용이다.
기존에 의사들이 처방했던 항암제를 인공 지능 왓슨이 제안한 다른 약으로 교체하여 완치를 시켰다고 하니 간단한 업무를 넘어 의료 분야 같은 전문 분야에서조차 인공 지능이  사람의 보조 역할을 하는 차원을 넘어 대체제로 작동하는 날도 멀지 않았을 듯 싶다.
그러나 아래와 같은 경우 인공 지능이 어떤 검사를 추천하는 결정을 내릴 지 궁금하다.
검출률 50%, 위양성률 4% 인 검사법과 검출률 75%, 위양성률 8%인 검사법 중에서 하나 고르기.
비용 5만원, 검출율 70%인 검사법과 비용 20만원, 검출율 90%인 검사법  중에서 하나 고르기.
인간이라면 경제적 여건, 그 병에 대하여 심각하게 받아들이는 정도 등을 고려하여 어떤 사람은 첫번째 검사법을, 어떤 사람은 두번째 검사법을 고를 것이다. 그 사람의 경제적 여건에 따라 어떤 사람은 이것을 다른 사람은 저것을, 혹은 경제적 여건과 관계없이 다른 기준에 따라 이 사람은 저것을 저 사람은 이것을 선택할 수도 있을 것이다. 의사도 마찬가지다. 오진율이 높더라도  검출률이 높은 검사법을 추천하는 의사도 있을 것이고 그 반대인 의사도 있을 것이다. 그래서 많은 의사들이 전문가 집단 내에서 많은 논의를 통해 결정을 하거나 혹은 환자의 의견을 감안하여 결정을 한다. 인공 지능에게는 비용을 낮추는 것을 최우선으로 하라든가 아니면 정확성에 가산점을 주란다든가 기준이 되는 무언가는 최소한 알려주어야 할 것이다. 그리고 기준을 어떻게 주느냐에 따라 전혀 다른 처방이 나올 수 있다.
목덜미 투명대 이야기에서 인공 지능이 초래할 세상의 골치 아픈 측면을 거론하는 것은 너무 앞서나간 것일지 모르겠다. 그러나 인공 지능과는 다르게 모든 사람이  감정에 있어서, 처한 상황에 있어서  100% 같을 수 없는 한 이런 딜레마는 어쩔 수 없다. 모든 검사들이 100%의 정확성과 0%의 오진율이 되는 세상이 오기 전까지는 피해 갈 수 없다.

태아 목덜미 투명대 측정 시기와 증가의 기준

목덜미 투명대 지표를 처음 제시한 Nicolaides는 비정상의 기준을  고정 수치인 3.0 mm로 하였다. 그러나 임신 주수가 진행되어 태아가 커지면서 목덜미 투명대의 두께도 증하는 것이 알려져 있어서 고정된 수치보다는 태아 정둔장 길이에 맞추어서 교정된 수치를 적용하는 경향이다. 즉 태아 정둔장의 95 퍼센타일을 기준으로 하는 것이 권고되고 있다. 실제 2,570명의 산모를 대상으로 한 국내 보고에서  3.0 mm로 적용하면 민감도와 위양성률이 각각 54.8%, 3.5%였던 것에 반해, 태아 정둔장의 95 퍼센타일을기준으로 하면 민감도와 위양성률이 70.9%, 5.8%로  위양성율은 약간 증가하지만 민감도가 월등히 증가하는 것으로 나타났다.
목덜미 투명대의 측정 시기 관련하여서는 임신 11주 이전에는 태아가 너무 작아 투명대 측정이 어렵고 임신 14주 이후에는  림프액이 흡수되어 측정이 어려워 11주 이후부터 14주 이전에 검사하는 것이 원칙이다. 주로 복부 초음파로 검사하며 상황에 따라 질 초음파를 이용하는 경우도 있다.
태아 정둔장에 따른 임신 주수와 목덜미 투명대 수준은 다음과 같다.

태아 정둔장 (CRL)에 따른 목덜미 투명대 기준

CRL(mm)	평균  임신 주수	50%	95%
40	10주 6일	1.22	2.14
45	11주 2일	1.32	2.24
50	11주 5일	1.42	2.34
55	12주 1일	1.52	2.44
60	12주 3일	1.62	2.54
65	12주 6일	1.72	2.64
70	13주 1일	1.82	2.73
75	13주 4일	1.91	2.83
80	13주 6일	2.01	2.93
85	14주 2일	2.11	3.03

태아 목덜미 투명대 검사의 의미

태아 목덜미 투명대의 이상을 보일 수 있는 질환들은 많다. 대표적인 것이 다운 증후군인데 다운 증후군 태아의 경우 여러 메커니즘에 의해 목덜미 투명대 부분의 림프액의 양이 더 많아지며 따라서 목덜미 투명대 두께가 커지는 경우가 많다고 알려져 있다. 목덜미 투명대가 평균 태아의 95% 범위를 넘어서는 경우를 비정상으로 했을 때 다운증후군 태아의 75% 정도를 가려낸다고 알려져 있다.
그러나 태아 목덜미 투명대 두께가 비정상적으로 증가한 경우는 다운 증후군만 있는 것은 아니며 위에 언급한 대로 태아 염색체의 홀배수체 이상들이 있다. 그리고 태아의 홀배수체 등 염색체 이상이 없더라도 유산이나  주산기 사망의 위험이 증가한다.
이외에도 태아의 목덜미가 두꺼워 질 수 있는 질환들에는 다음과 같은 것이 있다.

• 선천성 심장 기형
• 횡격막 탈장, 배꼽 탈장
• 태아의 선천성 감염 질환 (톡소플라스마, 풍진 바이러스, 거대세포 바이러스, 헤르페스 바이러스, 파보 바이러스)
• 태아 빈혈
• 양막대 (amniotic band) 증후군
• 기타 유전 질환
  

다른 지표들

1. 코뼈 (nasal bone)의 유무
목덜미 투명대 증가 이외에 다운 증후군을 선별해 낼 수 있는 소견으로 코뼈가 관찰되지 않는 것, 정맥관 도플러가 비정상 파형을 보이는 경우, 삼첨판 역류 등이 있으나 코뼈의 관찰 이외에는 측정의 어려움과 보고자마다 상이한 결과등으로 그리 널리 쓰이지는 않는다.  
코뼈의 경우 임신 11주에서 14주 이하 시기에  1~2%만 제외하고 대부분 태아에서 관찰된다. 그러나 다운 증후군 태아에서는 60~70%에서 코뼈가 관찰되지 않는다. 이런 점을 이용하여 다운 증후군을 진단하는데 있어 참고 자료로 이용하기도 한다. 임신 11주부터 14주 이하 시기에 초음파 검사에서 태아 코뼈가 보이는지 여부로 판단한 다운 증후군의 검출율은 69% 정도로 알려져 있다.

2. 더블 마커 검사
1차 기형아 검사라고도 불리는 검사이며 PAPP-A, Free β-hCG 두가지  항목을 측정하는 검사이다.  이 검사는 단독으로 쓰이기도 하지만 대부분은 목덜미 투명대 검사와 병행하여 다운 증후군 진단율을 높일 수 있다. 태아 목덜미 투명대 검사는 단독으로 검사할 시  다운 증후군의 진단율이 약 50~75%이지만 모체 혈청 표지자와 함께 사용하면 다운 증후군의 진단율이 약 80~90% 정도라고 한다.  PAPP-A는 10주경, NT는 11주 경, Free β-hCG의 측정은 13주경이 적절하다고 알려져 있으나 한번에 검사를 마쳐야 하는 점을 고려하여 보통 임신 11주 혹은 임신 12주에 검사하는 경우가 많다 .임신 16주에서 18주 무렵에 시행하는 트리플 검사나  쿼드 검사에 비해 더 빠른 시기에 다운 증후군의 예측을 가능하게 하는 장점이 있다.

목덜미 투명대 증가시 향후 처치

영국의 Fetal Medicine Foundation (FMF)의 Nicolaides 등은 목덜미 투명대가 비정상일 경우  다음과 같은 처치 방안을 제시하였다.
1. 임산부의 연령, 초음파 소견, 더블 마커 검사를 종합하여 융모막 검사나 양수 검사와 같은 태아 염색체 검사 여부를 결정한다.
2. 임신 14~16주 사이에 초음파검사를 시행하여 목덜미 투명대가 없어지는지, 다른 구조적 이상은 없는지 살펴 보아야 한다.  
3. 이후 목덜미 투명대가 없어지면 임신 20~22주경에 정밀 초음파검사를 시행한다.  
4. 임신 14~16주에도 목덜미 투명대가 계속 두꺼워져 있으면 선천성 감염 이나 기타 다른 질환의 유무를 확인해야 하며 초음파 검사는 4주마다 시행한다.

그러나 사실 목덜미 투명대를 측정하여 다운 증후군의 발생 위험이 높다는 것을 알게 되었다고 해서, 더블 마커 검사에서 수치가 비정상이라서 다운 증후군 고위험군으로 나왔다고 해서 모든 임신부들이 융모 검사나 양수 검사를 받지는 않는다. 의사의 조언은 어디까지나 참고 사항이며 검사로 얻는 득 (미리 알 수 있어서 마음의 대비를 할 수 있다는 점)과 손해 (비용 부담과 유산의 위험)는 전적으로 자신의 것이므로 스스로의 결정에 따라 정밀 검사를 받을지 말지 결정을 내리게 된다. 다만 전문가로서의 의사가 어떤 생각을 가지고 조언했느냐가 결정에 상당한 영향을 끼치는 것은 사실이다.
의사도 역시 감정적 동물이고 배운 지식과 경험도 각각 다르며, 정밀 검사로 하여 의사가 얻게 될 경제적인 이득에 좌우되는 정도도 다르게 마련이다.  의사가 강력한 의지를 담아 조언을 했는가 아니면  그저 정보를 담담히 제공해 주는 정도의 조언을 했는가에  따라 임신부가 정밀 검사를 할 지 말지 선택이 달라질 수 있다.  비단 목덜미 투명대 검사만 그런 것은 아니고 다른 대부분 검사나 처치 수술의 경우도 마찬가지지만 결정으로 하여 초래될 이득과 손해가 어느 것이 더 중하다고 하기 어려운 경우 환자나 임신부 입장에서 고민이 될 수 밖에 없다. 그런 경우 의사 자신이 당사자의 경우라면 어떻게 결정하겠는가 물어 보는 사람도 종종 있다. 그런 경우에 나 같으면 이렇게 할 것 같다고 진솔하게 말해주는 경우가 대부분이고 다른 의사들도 그렇게 하겠지만 아무리 역지사지로 생각한다고 해도 막상 실제 상황에 닥친 환자나 임신부의 입장과 똑같은 마음이 되어서 결정한다고 할 수는 없을 것이다.

목덜미 투명대 검사에서 비정상으로 나왔을 경우 산부인과 의사들이 임신부에게 정밀 검사를 조언하는 방법은 대략 아래 3가지 중 하나일 것이다.
1. 검사가 비정상이니 정밀 검사인 융모 검사를 받아 보셔야 합니다.  융모 검사 (혹은 양수 검사)는 그리 위험한 검사가 아니니 너무 걱정할 것은 없고 내가 검사한 사람 중 아직 유산이나 조기 파수로 태아가 문제가 된 경우는 단 한 사례도 없었습니다. (진짜 그런 사례가 없었는지와 별개로)
2. 검사가 비정상이니 정밀 검사인 융모 검사를 받아 보는 것을 고려해 보시는 것이 좋습니다. 융모 검사 (혹은 양수 검사)는 그리 위험한 검사는 아니지만 유산이나 조기 파수와 같은 후유증이 흔치는 않지만 생길 수 있는 것으로 알려져 있으니 그런 점도 감안해서 결정하시기 바랍니다.
3. 검사가 비정상이니 정밀 검사인 융모 검사를 받아 보도록 결과가 나오기는 했습니다. 그러나 융모 검사 (혹은 양수 검사)는 유산이나 조기 파수의 위험도 있고 비용도 많이 드는 검사입니다. 많이 걱정이 되고 불안하면 정밀 검사를 받아 보시고 그렇지 않으면 그냥 결과는 무시하고 편히 생각하고 지내셔도 됩니다.
1번 부터 3번까지는 모두 틀린 답이 아니면 상황에 따라 혹은 자신의 철학이나 임신부의 처지를 고려하여 이렇게 혹은 저렇게 조언할 수 있다. 인간은 기계가 아니면 모든 사람이 처한 상황도 100% 똑같지 않다. 따라서 조언의 강도는 다를 수 있다.
그러므로 의사의 조언은 어디까지나 참고 자료이며 반드시 그렇게 하지 않으면 안되는 것은 아니다. 목투명대 검사 결과나 1차 혹은 2차 기형아 검사가 비정상으로 나오면 그렇게 물어 보는 사람들이 있다.
“양수 검사는 꼭 받아야 하나요?”
물론 그렇지 않다. 모든 검사는 적건 많건 위험이 있으며 비용도 든다. 따라서 검사의 의미와 위험, 비용을 듣고 본인이 결정을 내리는 것이다. 정밀 검사인 양수 검사를 강권해서 병원을 옮겨 왔다는 임신부를 본 적도 있다. 의사는  명령권자가 아니며 전문가로서 조언을 하는 입장이라는 점을 간과해서 생긴 일이다. 그러므로 목덜미 투명대 검사에 대하여도 마찬가지로 받아들이면 되는 것이다. 어디까지나 참고 자료이다.

[토막정보]

1. 홀배수체 이상 (aneuploidy)
사람의 염색체 수는 부모 양측으로부터 23개의 물려 받아 그 두배가 되는 46 개이 정상이다. 그래서 23의 배라는 의미에서 2배수체라고 한다. 그러나 어떤 염색체가 2배수가 아니고 홀로 있을 경우  홀배수라고 한다. 대체로 염색체 한개가 없는 45나 한개가 더 있는 47이 흔하다.
홀배수이면서 염색체가 한개 모자라는 경우로 대표적인 것은 성염색체가 XX (여자)나 XY(남자)로 한쌍이 되지 못하고 X 만 하나 있는 경우다.  터너 증후군(Turner syndrome)이라 하는데 외견상으로 여성으로 태어나지만 임신 능력등 여러가지 점에서 장애를 보이는 경우가 많다.
홀배수이면서  염색체가 한개 많은 경우로 대표적인 것은 21번 염색체가 2개가 아니고 3개가 있는 경우다. 다운 증후군(Down syndrome)이라고 하며 이것과 더불어 18번 염색체가 3개인 경우나 13번 염색체가 3개인 경우등을 세염색체증(trisomy)라고 한다. 이런 염색체 이상의 경우 지능 저하, 심장 기형 등 여러 장애를 가지고 태어나게 되는 경우가 많다.

2. 선별 검사 (Screening Test)
선별 검사는 확진 검사와는 다르게 정밀 검사를 받아야할 지 어떨지 가볍게 걸러보는 검사다.
자궁경부암 선별 검사의 경우 질분비물을 채취하여 암세포나 암으로 변하는 과정의 세포가 있는지 관찰한다. 그러나 경부암이 있어도 질 분비물에 암세포가 반드시 섞여 있는 것은 아니다. 경부 조직을 조금 떼어내서 현미경으로 살펴 보는 것이 확진 검사이다. 다만 확진 검사를 위해 조직을 떼어내는데 따르는 부담이 있어서 간단히 분비물을 채취하여 살펴 보는 것이다. 기형아에 대하여도 확진 검사는 염색체 이상을 보는 융모 검사나 양수 검사이지만 검사 비용이나 유산의 위험이 있어 선별 검사로 1차, 2 차 등의 혈액 검사를 한다.
선별 검사는 검사가 간단하고 비용이 덜 들며 결과도 빠르게 알 수 있는 장점이 있는 대신 정확한 검사가 아니고 검출율이 낮거나 위양성율이 높은 것이 단점이다.

3. 민감도  (Sensitivity)특이도 (Specificity)
의료 영역에서 어떤 검사나 치료의 효과를 판단할 때 종종 나오는 용어가 민감도  (Sensitivity)와 특이도 (Specificity), 그리고 위양성률 (False Positive Rate)과 위음성률 (False Negative Rate)이다.
민감도는 어떤 질병에 걸려 있을때 걸려 있다고 정확하게 나타내 주는 비율을 말한다. 특이도는 어떤 질병에 걸려 있지 않은 경우에 실제로 검사 결과가 음성으로 나오는 비율을 의미한다. 위양성률은 1-특이도, 위음성률은 1-민감도와 같다.
즉 민감도가 0.8 혹은 80%라는 의미는 해당 질병에 걸려 있는 100명을 검사하였을 때 80명을 검출해 낸다는 의미이고 특이도가 0.9 혹은 90%라고 하는 의미는 그 질병을 가지고 있지 않은 100명을 검사하였을 때 90명에서 검사 결과가 음성으로 나온다는 뜻이다.  이 경우 위양성률은 1-0.9 로 10%이고 위음성율은 1-0.8 로 20% 이다.
어떤 검사가 민감도는 100%이고 특이도도 100%이면 좋겠지만 그런 검사는 없으며 가능하면 민감도와 특이도가 높은 검사 방법을 택하게 된다. 물론 비용의 문제도 고려해야 하지만.