분만시 예방적 회음부 절개에 대한 견해

요즘 자연적 과정을 존중하는 분만에 대하여 산모들의 관심이 많은 듯 합니다.
자연적 분만이란 분만 과정에서 의료적인 개입을 가급적 최소한도로 줄여서 자연적인 분만 과정을 따르자는 것인데 구체적으로는 제왕절개나 흡입 분만과 같은 수술적 분만법 지양, 회음절개나 관장, 제모등 의료 처치의 지양, 진통 촉진제나 자궁 수축제와 같은 약물의 사용 억제등이 될 것입니다.

이 중 특히 의사간 또는 의사와 산모간 이견이 있는 부분이 회음부 절개에 관한 부분입니다.
회음부 절개에 관하여 제 개인적인 생각은 아직은 자연적인 파열이나 인위적인 회음 절개나 서로간 어느 것이 월등히 낫다고 할만큼 장단점이 크게 차이 나는 것은 아니라서 결과적으로 어떤 방법이 더 나은지에 대하여는 솔직히 잘 모르겠습니다.
다만 다른 의사들의 경험을 살펴봐도 비슷하기는 한 데 저도 오래전부터 가급적 의도적인 회음 절개를 피하고 가능하면 자연적으로 출산하고 파열되는 경우에만 봉합해 주는 방향으로 노력했고 지금도 그렇게 할 수 있으면 하려고 애를 쓰고는 있습니다.
그러나 회음부를 미리 절개하지 않더라도 결국 파열되는 산모가 많아서 어떤 때는 인위적인 절개를 한 경우보다 파열이 심하고 불규칙해서 봉합에 걸리는 시간도 길고 그 동안의 출혈도 많고 염증 부작용의 발생을 걱정해야 할 만한 상황도 그리 드물지 않아서 과연 회음부  절개를 하지 않고 분만을 하도록 하고 파열이 되면 봉합하는 방법이 더 나은 것인지에 대하여는 아직 확신이 없습니다.
물론 경산모의 경우에는 대개 회음부 절개를 하지 않더라도 파열되지 않는 경우가 많으니까 가능하면 예방적 차원의 회음부 절개는 피해도 무난한 것으로 생각하고 있습니다.

이쯤에서 회음부 절개에 대하여 장단점을 살펴보면  교과서에 나온 회음절개술의 장점은 다음과 같습니다.

회음부 절개의 장점
1. 절개 부위의 상처를 봉합하기가 쉽다.
2. 출산후 회음부 통증을 줄일 수 있다.
3. 출산 후 골반 이완을 줄여서 요실금이나 질이완증을 줄일 수 있다.
4. 미리 절개 함으로써 항문까지 파열되거나 외음부가 지나치게 파열되는 것을 막을 수 있다.
5. 아기가 쉽게 나오도록 도와 준다.

이런 회음 절개의 장점이 말 그대로 모든 경우에 해당하는 지는 요즘 다른 보고들이 올라 오고 있지만 대체로 맞는 것으로 보는 것이 현재까지 의사들의 주된 견해입니다.
물론 제 경험에 비추어 볼 때 몇 가지는 회음절개를 하는 경우에서 하지 않았을 때에 비하여 생각보다 효과가 적다는 것은 것 같기는 합니다.
즉 회음부 통증을 줄이거나 하는 데 있어서는 그다지 효과가 있는 것 같지 않으며 골반 이완을 줄여서 요실금이나 질 이완을 줄인다는 것도 쉽게 판단할 수 내용이 아니어서 효과가 의문시 된다고 하겠습니다.
다만 분명한 것은 상처를 봉합하기가 쉽고 아기가 나오도록 도와 준다는 점에서는 이견이 별로 없는 것 같습니다.
봉합이 쉽다는 의미는 의사의 노동을 줄여 준다는 의미가 아니라 봉합에 시간이 걸릴수록 회음부 출혈도 많고 그만큼 염증의 발생 위험 등 후유증이 높다는 것인 데 그것을 줄여준다는 의미입니다.
또한 골반에 질구 가까이에서 아기가 걸린 채로 시간이 지체될 경우 다 그렇다는 것은 아니지만 탯줄이 눌리거나 하여 태아가 혈액 공급에 지장을 받아 태아 가사 상태에 빠질 염려가 있을 때도 있으므로 미리 회음 절개를 하여 그 시간을 단축시켜 준다는 것은 상당한 의미 있는 것이라고 해야 할 것입니다.

예방적 회음부 절개를 가급적 피하고 아기가 아주 커서 어깨가 질을 빠져 나오지 못하게 되는 견갑난산(shoulder dystocia)이나 흡입기(vacuum)을 써야 할 경우, 아기의 머리가 위치하는 자세에 따라 회음절개를 선택적으로 하자는 견해를 내놓기도 하는 데 이는 견갑난산을 미리 알기가 어렵고 이미 그 상태가 되면 회음절개는 물론이고 그 외 다른 조치도 고려하지 않으면 안 되는 상황으로 매우 드문 경우이며 일반적으로 아기 머리의 위치를 정확히 알기 어려운 수도 많다는 점을 고려한다면 사실 말처럼 쉬운 것은 아닙니다.
제 경험으로는 회음절개를 하지 않는 경우는 하는 경우에 비하여 다행히 파열이 경미하여 통증도 적고 봉합에 걸리는 시간이 매우 짧은 경우도 있고  반대로 심하게 여기저기 파열되어 봉합도 불편하고 시간이 지체되어 미리 절개한 경우보다 훨씬 손해가 되는 종종 경우도 있었습니다.
심하면 항문까지 파열될 수도 있는 데 이런 항문 파열이 발생하면 그 후유증이 엄청난 질 직장 누공이 발생할 수도 있습니다.
속된 말로 하면 모 아니면 도라고 표현할 수 있을까요?
그런 점을 보면 아예 미리 조금 절개해서 중간으로 타협하는 편이 현명한 것인 아닌가 하는 생각이 드는 때도 종종 있습니다.

그러나 그동안 당연히 생각하면서 별 다른 고민을 하지 않던 회음부 절개의 필요성을 제고해 보자는 주장과 요구가 의사들 내부에서든 혹은 산모들의 요구와 같은 외부로부터든   커지고 있는 점을 감안할 때 예방적 조치의 회음부 절개가 과연 얼마나 도움이 되는지 더 많은 연구 검토가 있어야 하리라 생각합니다.
특히 그동안 소홀히 다루어져 왔던 산모의 정서적 측면에서의 득과 손해에 대하여도 충분히 검토해 보는 것이 좋을 것입니다.
더불어 앞으로 모든 산모들이 산전 체조를 더 적극적으로 하고 효과적으로 회음부를 강화시킬 수 있는 방법을 찾고 회음부 절개에 대하여도 의료진부터 좀더 신중하게 접근하려는 노력은 있어야 하리라 생각합니다.
왜냐하면 아직 동양인에서 질구는 절개를 미리 하던 하지 않던 대개 어느 수준 이상은 파열이 된다는 것이 일선에서의 제 경험이기 때문입니다.
회음절개의 빈도는 외국의 경우에서는 미국은 약 62% 유럽은 30%, 우리나라는 확실한 통계는 없지만 90% 이상 100%가까운 듯한데 소수지만 제 경험과 동양인의 특성을 고려한다면 10 명중 7~8명은 미리 회음절개를 해야 하지 않나 하는 생각입니다.
물론 이것도 현재보다는 상당히 줄어든 수치이며 이 정도라도 달성하기 위하여는 경산모나 아기가 크지 않은 경우등에서는 가급적 회음절개를 안 하는 방향으로 하여 줄여 나가려는 의료인의 의지가 선행되고 산모 스스로도 산전 운동이나 체조가 선행되어야 가능한 일일 것입니다.

참고로 위 그림에서 흰 점선으로 표시한 부분이 통상 예방적 회음절개를 시행하는 부위로 좌측 그림은 우측면 절개법, 우측 그림은 정중 절개라고 합니다. 
우측 절개 혹은 좌측 절개는 분만중 항문 파열 부작용이 가장 낮지만 통증이나 회복이 가장 느린 편이고 정중 절개는 장점과 단점이 회음절개를 하지 않은 경우와 우측 절개의 중간쯤에 해당한다고 생각하시면 됩니다.