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고위험군 산모의 위험요소
고위험 임신은 임신, 출산 중 임신부 또는 태아의 건강과 생명이 위협받을 수 있는 형태의 임신으로 일반 산모보다 세심한 관찰과 관리가 필요한 경우가 이에 속한다. 이러한 산모는 제왕절개분만과 모성 사망 확률이 일반 산모에 비해 높다, 고위험군 산모의 대표적 위험요소는 자간전증 만서고혈압, 당뇨병, 조기진통, 조기양막파수, 자궁경부무력증, 전치태반, 지나친 과체중, 35세 이상 노산모 및 그 외 기저질환(심장질환, 갑상선 질환, 간 신장 질환)이 동반된 경우이다.

고위험군 산모의 대표적 질환

1) 자간전증(임신중독증)
임신 중 고혈압과 함께 단백뇨, 혈소판감소증, 신장기능 악화, 간기능 악화 또는 두통, 시야장애 증상 중 하나라도 같이 나타나는 경우 자가전증이라고 진단한다. 원인규명을 위해 많은 연구가 진행되고 있다. 현재 명확한 원인이 밝혀지지 않았지만 수정체가 착상한 후 영양막 세포가 모체 내에 정상적으로 침투하지 못하고, 그 결과 태반의 혈류공급 장애가 발생해 나타나는 질병으로 알려졌다. 이차적으로 산모의 혈관에 손상이 진행되어 전신적 합병증이 나타난다.

규칙적인 산전 관리와 혈압 조절
현재 예방법 혹은 분만 외에 다른 완치 방법이 없는 상황이다. 따라서 규칙적인 산전 관리가 중요하고 기존에 고혈압이 있는 산모는 혈압 조절과 철저한 관리가 필요하다. 산전 관리로 산부인과 외래 방문 시 매번 혈압을 측정하고 소변검사를 하게 된다. 이때 혈압이 140/90mmHg 이상이면 소변검사와 혈소판 수치, 간 기능검사와 신장 기능검사를 시행하고 이를 통해 자간전증이 진단되면 입원해 정확한 진단이 필요하다. 대부분 임신 제3분기에 나타나지만 이른 경우 임신 제2분기부터 자간전증이 발생할 수 있으며 이 경우 만삭까지 임신을 유지할 수 없는 경우가 많다.

입원을 권유받으면 반드시 입원해 의료진의 진료와 치료에 따르는 것이 중요하다. 당장 산모가 불편한 증상을 못 느껴도 중증인 경우가 있고, 이떄 자궁 내 태아 사망 또는 산모 경련 등 심각한 합병증이 갑자기 일어날 수 있기 때문이다.

부종과 통증이 나타난다면
나타나는 증상 중 산모가 가장 흔하게 느끼는 것은 부종이다. 갑자기 붓는 정도가 심해지고 소변량이 감소하기도 한다. 이외에도 두통, 시야 흐림, 상복부(명치 부위) 또는 우상 복부 통증 등은 중증질환 상태를 의미하는 중요 증상으로 산모의 경련이 임박했음을 알리는 매우 심각한 증상으로 파악된다. 따라서 산모가 이러한 증상의 중요성을 인지하고 증상 발현 시 즉시 의료진에게 알려야 한다.

혈압 조절과 약물 투여
입원을 하면 규칙적으로 산모의 혈압을 측정하고 필요에 따라 항고혈압 약물로 혈압을 조절한다. 정확한 요단백량 평가를 위해 24시간 소변검사나 혈액검사(빈혈 수치, 혈소판 수치, 신장 및 간기능 검사)를 시행하고 태아의 안녕 평가를 위해 비수축검사(태아 모니터링)와 초음파 검사를 통해 태아 발육 및 양수량을 확인한다.

임신 기간 중 특별한 치료 방법은 없으나 중증 산모인 경우 황산마그네슘(마그롤)이라는 약물이 산모의 경련을 예방하기 위한 목적으로 분만 전부터 분만 후 24시간 동안 사용된다. 산모 상태의 지속적인 악화(조절되지 않는 고혈압, 급격히 감소하는 소변량, 폐부종, 증상의 악화, 혈액검사 수치의 악화), 태아 안녕 상태의 악화 또는 심각한 태아발육지연 등으로 임신 유지가 더 이상 어려운 경우 분만이 유일한 치료 방법이다.

자간전증 산모는 임신 기간 중 염분과 물 섭취를 제한할 필요는 없지만 식사를 통해 충분한 단백질과 칼로리를 섭취해야 한다. 또한, 활동을 제한하고 무리하지 않아야 하지만 침상안정까지는 필요하지 않고 도움도 되지 않는다.

2) 자궁경부무력증
자궁경부무력증이란 임신 중기 이후 진통 없이 자궁경부가 부드럽고 얇아지면서 열리는 것으로 유산이나 조산을 초래한다. 정확한 원인은 밝혀지지 않았지만 자궁경부 원추절제술, 소파술, 불임시술 등을 받은 것이 위험인자로 작용할 수 있다. 이처럼 자궁경부무력증은 분만력이 있는 경산모에서 발생할 수 있지만 초산모에서도 발생하기 대문에 후천적인 원인 외에 선천적인 요인도 있을 것으로 생각된다.
과거에 자궁경부무력증을 겪었다면 다음번 임신 시 다시 같은 증상이 발생할 확률이 높아진다. 따라서 자궁경부무력증 병력이 있다면 다음 임신 중에 예방적 자궁경부봉축술이 필요하다.

자궁경부무력증의 초기 증상으로 맑은 냉이 많아지면서 점차 이슬고 유사한 출혈이 묻어날 수 있다. 또한, 초기에는 아랫배가 뻐근하고 허리가 묵직한 느낌이 들다가 점차 배가 자주 뭉치는 증상이 나타난다. 하지만 이런 증상은 대부분 정상 산모에서도 일시적으로 나타날 수 있는 비특이적 증상이므로 꼭 이러한 증상이라고 자궁경부무력증을 의심하기에는 무리가 있다.

자궁경부 길이 측정으로 조기 발견
자궁경부무력증은 대개 임신 20~24주 사이에 많이 발생하며 이보다 이르거나 늦게도 발생할 수 있다. 따라서 위험요인이 있는 산모들은 임신 제 2~3분기 외래 진찰 시 질초음파 거사로 자궁경부 길이를 측정한다. 이 간단한 검사로 임신 중 자궁경부가 점차 딻아지는 것을 조기에 발견해 적절한 조처를 할 수 있다.

3) 조기진통과 조기양막파수
산모의 임신 기간과 자궁경부의 변화 정도에 따라 치료 방법이 결정된다. 과거력이 없고 자궁경부 기이만 짧게 소실된 경우에는 황체호르몬 질정을 투여하고 질에서 양막이 관찰되어 진행된 경우에는 응급 자궁경부봉축술을 시핼할 수 있다. 그러나 안타깝게도 다태아(쌍둥이 이상)의 경우 어떤 치료 방법도 조산 예방에 효과가 없다.

37주 이전에 시작되는 진통을 조기진통이라 하며 양막이 파수되는 경우 조기양막파수 라고 한다. 조기진통과 조기양막파수는 같이 나타나는 경우가 대부분이며 절반 이상의 산모는 생리통 같은 뻐근한 통증과 배 뭉침, 아래 허리가 아프면서 핏빛 점액성 혹은 물 같은 질 분비물이 나오는 증상을 호소한다.

조기진통이 의심되면 자궁수축 모니터링으로 자궁수축 여부와 정도를 객환적으로 평가할 수 있으며 자궁경부가 열린 경우 입원해 자궁수축억제제를 사용하기도 한다. 조기양막파수 산모에겐느 항생제 치료가 필요하다. 입원이 필요하지 않다면 무리한 활동을 제한하고 안정을 취하는 것이 좋다. 이때 조산 예방법으로 황체호르몬 질정의 효과가 제시된다.

조산 예방과 치료
임신 34주 이전에 조산을 경험한 산모는 다음번 임신 시 비슷한 시기에 같은 증상으로 조산할 가능성이 커 임신 제2분기부터 황체호르몬 질정을 사용해 조산을 예방한다. 또한, 입원이 필요한 경우에는 조산으로 태어나는 아기의 예후 향상을 위해 적절한 시기에 태아 폐성숙을 위한 스테로이드 치료가 중요하다. 현재 태아와 신생아의 신경학적 보호를 위해 황산마그네슘 사용이 제시되지만 신생아 예후에 대한 효과는 불분명하다.

4) 당뇨
현성당뇨 즉, 임신 전 당뇨가 진단 된 경우 유산, 조산, 자궁 내 태아 사망, 양수과다증, 기형의 빈도가 증가하며 신생아 저혈당증 등의 대사 장애를 초래할 수 있다. 이러한 합병증은 혈당조절 정도가 나쁠수록 빈도가 높은 것으로 알려져 있다. 따라서 혈당조절이 잘되는 상태에서 임신을 계획하는 것이 안전하고 태아의 신경관결손증 예방을 위해 임신 전부터 엽산 복용이 필수적이다.

산모에게는 당뇨성신증, 당뇨성망막병증, 당뇨성케토산증, 자간전증 등이 발생할 수 있다. 임신 주 영양 요구량이 증가하므로 혈당을 체크하면서 식단을 조절하고 필요 시 인슐린을 새로이 사용하거나 용량 조절이 필요할 수도 있다. 임신 중기에 정밀초음파검사를 통해 태아의 형태학적 구조를 확인하며 일반 산모에 비해 이른 주 수에(임신 30~32주) 태아안녕을 평가하는 검사가 필요하다.

임신 중 혈당 조절과 검사
임신성당뇨는 임신 중에 새로이 발생했거나 발견된 내당능장애를 의미한다. 국내에서는 발병률이 약 4~6%로 보고되며 임신 24~28주에 선별검사로 50g 경구당부하검사를 시행하고 양성인 경우 100g 경구당부하검사로 확진한다. 다만 심한 비만. 제2형 당뇨병의 가족력, 이전 임신에서 임신성당뇨가 있던 경우, 임신 초기에 소변에서 당이 검출되는 경우에는 임신 중 어느 시기라도 즉시 선별검사를 시행하고 음성이면 임신 24~28주에 선별검사를 재차 시행한다.

임신성당뇨 산모는 자간전증과 제왕절개수술의 빈도가 높으며 혈당조절이 잘 되지 않는 경우 거대아, 신생아저혈당, 난산(특히 태아의 머리가 분만된 후 어꺠가 분만되지 않는 견갑 난산)의 빈도가 증가하고 최악의 경우 자궁 내 태아 사망이 발생할 수 있다. 따라서 임신 중 혈당을 엄격히 조절하는 것이 매우 중요하다. 약 절반의 임신성당뇨 임부에서 20년 이내에 현성 당뇨가 발생할 수 있으며 산후 6~12부네 75g 경구당부하검사를 시행해야 한다.

5) 갑상선 질환
임신 중 갑상선기능항진증은 1,000명당 2~17명에서 발견되며 자간전증, 산모의 심부전, 조산, 태아발육부전, 사산, 태아의 갑상선 기능이상과 연관될 수 있다. 하지만 약물치료로 정상 갑상선 기능을 유지하면 이와 같은 합병증 발생은 매우 적다.
갑상선기능저하증 역시 가임기 여성 1,000명 중 2~3명에서 동반되는 비교적 흔한 내분비 질환이다. 자간전증, 태반조기박리, 사산, 조산, 신생아 합병증과 관련되어 있으며 정상 갑상선 기능을 유지하는 경우 합병증이 매우 드물게 발생한다. 임신 중에는 갑상선 기능의 생리학적 변동이 있으므로 갑상선 약물 복용 시 4~6주 간격으로 갑상선 기능검사를 통한 추적 관찰이 필요하다.

6) 고혈압
고혈압을 가진 여성이 임신을 준비한다면 눈과 신장에 대한 검사를 먼저 시행해야 한다. 또한, 임신 중 모체에 혈유역학적 변화가 발생하므로 혈압 변동 정도를 주의깊게 모니터링하고 혈압을 철저히 관리해야 한다. 임신 전에 한 가지 약제로 잘 조절되던 고혈압 환자는 임신기간을 잘 견뎌내기는 하지만 일반 사모에 비해 자간전증, 태반조기박리 발생 빈도가 높으며 태아발육부전, 양수과소증, 조산, 신생아 합병증이 발생할 수 있다.

출처: Hello! SMC
삼성서울병원 산부인과 노정래 교수

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soisoi86 [2015-07-22 21:28]  심상덕 [2015-07-22 16:02]  

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