가제: "임신과 출산--두려움에서 기쁨으로"--도입부 4

순산 체조와 운동

자연분만 확률

당연한 것이지만 진통을 느끼는 강도나 받아 들이는 자세는 임신부마다 천차만별이다. 어떤 임신부는 쥐죽은 듯이 조용히 진통을 견디고 물 흐르듯 자연스럽게 순산하는가 하면 어떤 임신부는 세상이 떠나갈 듯이 소리를 지르면서 고통스러워한다. 심한 진통과 관련하여서는 대학병원에서 근무할 때 보았던 임신부가 생각이 나곤하다. 진통을 하다 말고 통증을 못 견뎌 아기를 안 낳겠고 그냥 집에 가겠다고 고집을 부린 임신부가 있었다. 산모복을 거의 풀어 헤쳐 거의 벌거벗은 모습으로 포도당 수액병을 든 채로 혼자서 많은 사람이 오가는 입원실 복도를 뛰어 다녔었다. 결국 순산을 했는지 수술을 했는지는 오래전 일이라 기억이 나지 않는다.

표현을 얼마나 강하게 하느냐 아니냐의 차이지 사실 출산 진통이 별 것 아닌 것으로 느껴지는 임신부는 없을 것이다.  별로 신음 소리도 없이 진통을 하고 출산을 한 임신부의 가족들은 종종 출산 진통을 만만하게 생각하는 경우가 있다. 특히 출산이 끝나자 마자 후산통으로 혹은 회음부 봉합 부위의 통증으로 힘든 순간을 견디고 있는 임신부 옆에서 잠을 자는 남편이나 진통 중에 휴대폰을 만지작 거리면서 인터넷 서핑을 하거나 모바일 게임에 빠져 있는 남편들을 보는 일도 그리 드문 일이 아니다.
통증과 같은 주관적인 느낌의 것들은  객관화해서 수치화하기 어렵다 보니 눈으로 보여 주기도 어렵고 당사자가 아니면 그 힘든 정도를 알기 어렵다. 항간에 하늘이 노래질 정도가 되면 아기 낳을 때가 가까운 것이라고 하는 말이 있다.  진통 순간에 하늘이 정말 노랗게  보이는지 아닌지는 나로서는 모르겠다. 그러나 진통의 순간에 하늘을 볼 정도의 여유가 있는 임신부라면 그나마 좀 나은 것이 아닐까 싶다. ㅎㅎ

진통에 대하여는 아니지만 암환자의 경우나 만성 통증의 경우 치료에 대한 가이드 라인을 세우기 위하여 통증의 강도를 숫자 0~10까지 등급을 매겨서 표시하기도 한다. 통증 강도 등급이라는 지표다.  0은 통증이 없는 것이고 10은 상상할 수 없을 정도의 심한 통증을 말한다.  등급이 1∼4는 경증 통증, 5∼6은 중등도의 통증, 7∼10은 중증의 통증으로 나눈다.
임신부가 겪는 분만 진통은 단계마다 강도가 달라서 일정하지가 않다. 보통 가진통 단계나 초기 단계는 경증에서 시작하고 본격적 진통 단계와 출산이 임박한 단계에서는 중증의 통증 단계로 들어간다.

누구나 고통이 덜하게 가급적 오래 걸리지 않고 순산하기를 바란다. 순산은 아니고 비록 난산이 되는 경우에 속하라도 다른 문제가 없다면 가능하면 자연분만하기를 바라는 임신부가 대부분일 것이다. 그러나 일선 분만 현장에서의 경험으로도 그렇고 산부인과 교과서를 봐도 그렇고 어떤 임신부가 순산할 지 혹은 어떤 임신부가 난산이 되거나 자연분만을 못할 지 명확히 알기는 어렵다. 오랜 시간 진통으로 고생고생하다 제왕절개 수술을 하게 되는 경우 임신부나 가족들로부터 듣는 원망은 적지 않다. 이렇게 고생하다 수술할 줄 알았으면 미리 수술했으면 좋았지 않았겠느냐는 원망은 어찌 보면 당연하다. 그래서 의사로서의 한계나 답답함을 많이 느끼는 분야 중의 하나가 임신 출산을 다루는 산과학일 듯 싶다.

통증보다 더 객관화하기 어려운 것이 행복이라는 추상적 감정이기는 하지만 전에 러셀이 쓴 행복론이라는 책을 읽으면서 행복 지수라는 것을 생각해 본 적이 있다.  아인슈타인의 E=mC²을 흉내내서 H=eL²이라고 표현할 수 있지 않을까 생각한다는 글을 어디엔가 썼던 기억이 난다.
여기서 H는 행복이며 e는 노력의 정도, 그리고 L은 하나는 나에 대한 사랑이고 하나는 외부(사물이나 사람 혹은 어떤 활동)에 대한 우호적 관심 혹은 사랑이다. 물론 외부에 대한 우호적 관심 혹은 사랑은 러셀이 책에서 쓴 생각에서 빌려 온 것이다.

그런 방식으로 자연분만 확률 혹은 자연분만 지수를 만들어 보았다.  제왕절개 수술을 하게 될 지 어떨지 판단하는 정도의 정확성을 가진 수식은 아니다. 유도분만의 성공율을 판단하는 비숍 지수처럼 과학적 근거도 없으며 전적으로 내 개인의 경험에 의하여 만든 것이다.  이런 지수 혹은 확률을 계산하는 수식을 만들어 본 이유는 순산 혹은 자연분만을 위하여 고려해야 할 점들이 어떤 것이 있는지 얼려주기 위해서이다. 그리고 가능하면 최선을 다해 순산을 위해 철저히 준비하고 노력하길 바라는 마음에서다. 이 지수가 널리 알려질 것 같지는 않지만 제 필명을 따서 "팔랑심의 자연분만 지수"라고 해둔다.

자연분만 지수 F=(A+B+C+D) x E

각각의 인자에 대한 설명은 다음과 같다.
A: 임신부의 의지력 또는 인내력 (0~20점: 강인한 의지력 또는 인내력이라면 20점, 보통 사람 정도라면 10점,  통증에 아주 예민하고 순산 의지가 별로 없다면 0점)
B: 임신부의 순산 체조 노력 (0~20점: 1주일에 3회 이상이면서 한번에 30분 이상 순산 체조를 4개월 이상 한 경우라면 20점, 1주일에 1~3 회 정도의 횟수거나 4개월 미만의 기간 혹은 전문가의 도움 없이 집에서 혼자 체조하는 경우라면  10점, 가끔씩 하거나 순산 체조를 전혀 안 하면 0점)
C: 임신 전 체중 (0~20점: 정상 체질량이면 20점, 저체중이나 과체중이면 10점, 비만이면  0점)
D: 임신부의 나이 (0~30점: 출산시 임신부의 나이가 20세~30세이면 30점, 30세~35세 혹은 15~20세라면 20점, 35세 이상부터 40세 이하면 10점, 15세 이하나 40세 이상이면 0점)
E: 출산 담당 의사의 철학 (0~1: 철저한 원칙적 진료이면 1점)

위 점수의 총합은 100이 아니고 90점이다. 이렇게 한  이유는 의학에서 100% 확실하다는 판단은 어렵기 때문이며  순산을 하지 못할 객관적 이유가 없지만 예측 불가능하게 자연분만을 못하는 경우도 간혹 있기 때문이다. 보는 분들의 입장에서 의아하게 생각할 것은 아마 나이가 가장 높은 점수를 가지고 있다는 점일 것이다.  사실 나이는 인간의 건강과 생활에 있어 아주 중요하게 영향을 끼치는데 간과하기 쉽지만 임신과 출산도 그런 점에서 예외가 아니다. 임신부의 나이는 태어날 아기의 건강 뿐 아니라 자연분만 여부에 있어서도 아주 중요하다. 요즘 결혼 연령이 점점 늦어져서  35세 이상의 출산이 늘어나고 있는 경향은 건강한 아기의 순산을 바라는 산부인과 의사로서는 걱정스러운 일이다.  
그러나 이 수식에서 가장 골치 아픈 부분은 따로 있다. 임신부와 관련된 요인들보다 출산 담당 의사의 철학을 알기가 어렵다는 점이다. 그래서 이 수식을 통하여 비슷하게라도 자연분만 확률을 알아내기가 쉽지는 않다. 출산을 담당할 의사의 철학 혹은 원칙적 진료 경향은 정기적인 산전 관리시 담당 의사와의 대화를 통하여  판단하거나 아니면 병원에 대한 주변의 소문 혹은 운영 중인 홈페이지를 참고해 봄으로써 알 수 있다. 그러나 출산을 담당할 의사가 누군지도 모르는 채 출산 순간에 처음으로 만나게 되는 경우조차 드물지 않아서 임신부로서는 이래저래 힘들고 불안한 일 투성이다.
다소 논란의 여지가 있는 기준이기는 하지만  원칙적 진료 여부를 판단할 수 있는 가장 간단한 지표를 들라면 내 경험으로는 "불법 낙태 시술을 하는가" 하는 것 또는 "임신 32주 전에 성감별을 해주는가" 하는 것이다. 이런 감별점은 물론 최소한의 것이다. 이런 의료 행위를 하지 않았다고 해서 반드시 원칙적 진료를 하고 있다고 하기는 어렵다. 그러나 이런 정도의 불법적 의료 행위조차 별 문제 의식없이 무분별하게 행하고 있다면 최소한 원칙적 진료에서는 상당히 먼 의사일 가능성이 높다. 다행히 그런 의사가 아니라면  의사가 자신의 개인적 필요 따라 혹은 합리적이지 않은 임신부의 요구에 따라 원칙적 진료를 하지 않을 가능성이 높지는 않다. 원칙적 진료를 하는 의사라면 수식의 지수 중 하나로 0.8점 이상의 높은 점수를 줄 수 있을 것이다.   

이해를 돕기 위해 위 수식을 바탕으로 예를 들자면 아래와 같다.
32세 나이 (20점)로 보통 정도의 의지력을 가진 임신부 (10점)가 순산 체조를 4개월 이상 열심히 하고 (20점) 임신 전 체중이 정상 체질량 (20점)이라면 총합은 70이다. 의사가 아주 원칙적 진료를 한다면 (0.9 이상의 지수라면) 70에 곱하기 1 혹은 0.9를 하여 순산 지수 (확률)은 70% 혹은 63% 이다.
이 지수가 70%를 넘으면 국내 평균보다 자연분만할 가능성이 높다는 뜻이다. 현재 국내의  제왕절개 수술율은 38% 정도이고 자연분만율은 62% 정도이다.
의사의 원칙적 진료 경향이 0.5 정도라면 임신부의 노력에도 불구하고 자연분만 확률은 35%로 떨어진다.  현재 국내에서 제왕절개율이 가장 높은 병원의 수술율은 70%정도이므로 그것과 비슷한 수준이라고 보면 될 것이다. 물론 자연분만 여부가 모든 것을 설명해 주지는 않으며 또한 자연분만이 어느 경우에나 최선인 것도 아니다.
의학적 필요에 따라 제왕절개 수술을 해야 하는 경우도 있고 그런 경우에 있어 수술은 불가피한 것이기도 하며 임신부와 아기를 위하여 최선의 대응이다. 다만 다른 의학적 문제가 없을 경우 자연분만을 하는 것이 좋고 그것을 위하여 최선을 노력을 기울여야 한다는 의미다. 최선의 노력을 기울여야 한다는 것은 물론 의사나 임신부 모두에게 해당하는 말이다.

여러 통계 자료를 보더라도 임신 전 체중 그리고 임신 기간 중  체중이 적절한 수준으로 늘었는지 아닌지에 따라 출산 관련한 합병증의 발생과 아기의 건강이 좌우된다.
체질량 25 이상인 비만 임신부는 정상 체질량인 산모에 비하여 임신부의 출산 관련 후유증 발생 위험이나 아기의 건강 상 상대적 위험도가 높다.
임신 중에 흔히 보는  합병증들로 임신성 당뇨, 임신성 고혈압, 자궁경부 부적합, 거대아, 낮은 아프가 점수에 대하여 정상 체중 임신부에 비하여 비만 임신부의 상대적 위험도는 각각 4.46, 2.53, 3.70, 2.08, 1.98로 높았다.
저체중인 산모나 적정 체중이었으나 체중이 적정 체중보다 적게 늘어난 임신부도 출산 관련한 임신부나 신생아의 합병증 또한 높았다.
(출처: 최세경 등이 Reprod Biol Endocrinol. 2011에 발표한 논문 The effects of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on perinatal outcomes in Korean women: a retrospective cohort study)

아래 그래프는 위 수치를 적용한 것으로 1이 정상 체중인 임신부에서의 위험도이다.


외국의 논문도  연구자들마다 다소 차이가 있지만 마찬가지 결론을 말해 준다.
2973 명의 단태 초산모를 살펴 본 중국의 연구 보고는 다음과 같다.
체질량 지수 25.0 이상인 임신부의 경우 정상 체질량 임신부에 비하여 제왕절개 수술율은  2.02배,  출산후 출혈 위험은  1.50배,  조산은 2.51배, 임신성 당뇨는 2.04배, 임신성 고혈압은 무려 7.68배나 높았다.
정상 체질량이었으나 임신 중에 과도하게 체중이 늘어난 임신부의 경우에는  제왕절개 수술율은  2.02배, 조산은 1.48배 높았다.
(출처: Associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with pregnancy outcomes in nulliparous women delivering single live babies
Lu Liu, Zhongxin Hong & Lihong Zhang)

아래 그래프는 위 수치를 적용한 것으로 1이 정상 체중인 임신부에서의 위험도이다.



임신 전 체중, 임신 중의 체중 증가와 임신부의 건강, 아기의 건강 간의 상관 관계를 보여 주는 논문은 이외에도 수도 없이 많다. 따라서 임신 중 운동 혹은 순산 체조는 무리하여 문제가 될 수준을 넘지 않는 범위에서 4개월 이상 충분히 할 것을 권하고 싶다.
다만 몇가지 경우에 순산 체조나 운동을 금해야 하는데 다음과 같은 경우들이다.

임신 중 금지하는 운동

• 윗몸 일으키기, 크런치등 복부에 압박을 가하는 운동
• 승마, 스케이트, 스키, 암벽 등반처럼 넘어질 위험이 있는 운동
• 권투나 레슬링처럼 다칠 위험이 있는  운동
• 마라톤이나 장시간의 자건거 타기처럼 체력 소모가 많은 운동

추천 운동 혹은 활동

요가, 케겔 운동, 걷기, 수영, 임산부 에어로빅, 필라테스  등 과격하지 않고 다칠 위험이 없는 가벼운 운동

임신 중 운동 혹은 순산 체조의 장점

• 요통 호전
• 호흡법 훈련으로 진통 중 통증 경감 및 아기에게  산소 공급
• 출산에 필요한 복부 근육 강화나 회음부 근육 강화에 도움이 됨
• 관절이 유연해짐
• 체중 관리에 도움이 됨
• 혈액 순환을 원할하게 해서 부종이 호전되고 저리거나 쥐가 나는 증상이 줄어듬
• 장운동을 개선하여 변비가 개선됨
• 기분 전환에 도움이 됨

운동을 하지 말아야 할 때

• 출혈이 있을 때
• 양수 파수시
• 전치 태반인 경우
• 조산통이 있을 경우
• 자궁 경관 무력증의 병력이 있는 경우
• 배가 아프거나 당기는 경우
• 어지러움증을 느끼는 경우

순산 체조 전 주의 사항

• 체조 시작 전 1시간 안에는 너무 배부르게 먹지 말것
• 허기진 상태에서의 운동은 손해가 더 많다
• 몸이 좋지 않을 때는 무리한 동작 금지
• 조산기, 유산기 등이 있는 경우 의사와 상담 후 시행
• 몸을 조이는 시계와 반지, 목걸이 등의 악세사리는 착용 금지
• 한 동작이 끝나면 동작을 했던 시간만큼 충분히 휴식

순산 체조와 관련한 요령

어떤 운동을 하던지 호흡이 가장 중요하다.  
순산 체조 동작 역시 호흡에 맞추어서 해야하고 동작에 들어가기 전에 먼저 배로 호흡하는 연습을 해둔다.
바닥에 누워서 배와 가슴에 손을 올려 놓고 배를 앞으로 내밀며 숨을 들이 마시고, 배를 등쪽을 살짝 당기면서 숨을 내쉰다.
배와 가슴 중 어디가 더 많이 움직이는지 살펴 본다. 배로 호흡하도록 노력하되 처음부터 너무 무리할 필요는 없다.
코로 들이 마시고 입으로 내쉬는 연습을 한 뒤에 코로 내쉬는 연습을 한다.

순산 체조는 어떻게 하나?

순산 체조와 관련하여서는 전문 센터에서 제대로 하는 것이 좋다. 출산은 산부인과 의사의 경험과 지식을 빌리고 도움을 받는 것이 좋은 것처럼 순산을 위한 운동, 요가, 체조는 그런 것에 대하여 경험이 많고 지식이 있는 분의 지도하에 연습하는 것이 바람직하다. 그런 순산 체조나 출산 교실은 병원에서 자체적으로 운영하는 곳도 있고 체조 관련 학과를 나와서 운영하는 곳도 있다. 어떤 곳이 자신에게 맞는지 잘 선택하여 꾸준히 하면 된다.
책자나 동영상을 이용하여 하는 것도 방법이기는 하지만 아무래도 제대로 된 자세를 배우는데 있어서는 한계가 있다. 뿐만 아니라 혼자서 하다 보면 게을러지기도 쉽다. 가능하면 여러 사람이 함께 의견도 나누고 공감대를 형성할 수 있도록 전문 센터에서 하는 것을 권한다.
그렇게 도저히 할 수 없는 분들을 위해 간단하게 아래에 몇가지 운동 방법을 알려 드린다. 이것은 정말 맛보기이며 충분한 내용이 아니다. 그냥 수박 겉핥기일 뿐이다. 아니 겉핥기도 아니고 흘깃 스쳐 보는 정도라고 해야 할 것이다.
가능하면 모든 임신부들이 맛있고 잘 익은 수박을 음미할 수 있기를 바란다. 출산도 그렇고 운동이나 체조도 그렇고 처음에는 힘들고 불편하지만 익숙해지고 제대로 즐길 줄 알게 되면 그것처럼 행복감을 주는 것도 없다.
지금은 아니지만 한때 풀코스 마라톤도 뛰었고 헬스장에서 하루 1시간 이상씩 매일 운동을 하고 한달에 한번 이상 등산을 갈 정도로 운동에 푹 빠져 보았던 경험이 있는 사람으로서 드리는 말씀이다. 나는 임신을 할 수 있는 여자도 아니고 출산을 직접할 수 있는 사람도 아니라 말할 자격이 충분하지는 않지만 임신하고 출산하는 많은 임신부들을 아주 가까운 거리에서 봐 온 사람으로서 출산 또한 긴 마라톤과 별반 다를게 없다고 보여지기 때문이다.
그러므로 아래 글을 보고 따라하기 보다는 당장 자리를 털고 일어나 순산 체조 교실로 달려가시길 바란다. 아니 최소한 동네 한바퀴라도 돌아 보시길 권해 드린다.

순산 체조 방법

1. 발목 운동
태아 무게를 지탱할 수 있도록 발목 관절을 부드럽게 하는 운동.
편안하게 누워 아킬레스건을 충분히 폈다 굽히면서 여러 방향으로 발을 움직인다.
각각 10번씩 매일 하면 발목 붓기를 줄이는데 도움이 된다.

2. 다리 운동
혈액 순환에 도움을 주는 운동.
누운 채로 다리를 쭉 펴고, 다리를 바꿔가며 서로 10번씩 좌우로 교차한다.
그후 다리를 하나씩 번갈아 위, 아래로 올렸다 내렸다 각 10번씩 시행한다.
(힘들면 5번)

3.골반 운동(고양이 자세)
복근을 단련하고, 척추를 이완시키는 운동.
기어 가는 자세를 취하고 숨을 들이 마시면서 등을 구부리고 숨을 내뿜으면서 머리를 뒤로 젖힌다.
이 동작을 10회 반복.

4. 책상다리 운동
허리 관절을 부드럽게, 대퇴 근육을 튼튼하게 하는 운동.
뒤로 넘어지지 않게 편안하게 앉는다.
양반다리로 앉아 손으로 무릎을 밑으로 누르고 손을 떼며 호흡하며 손을 떼어 준다. 그 뒤 손을 마주 붙인 뒤 숨을 들이 마시며 등을 가볍게 내려 준다.
이 동작을 천천히 10회 반복.

5. 복식 호흡
분만 시 많이 활용하게 되는 운동.
다리는 약간 벌린 채 눕는다.
손은 허리에 대고 열까지 세는 동안 숨을 천천히 들이 마시고 내쉰다.
이 동작을 10회 반복.

6. 회음 근육 강화 운동 (케겔 운동)
질 근육을  좁히는 운동.
천천히 질 근육을 오므리며 엉덩이를 위로 올린 채 5까지 센다.
그후 천천히 엉덩이를 내린다.
이 동작을 10회 반복.

7. 웅크리고 앉기
고관절과 골반의 유연성을 높여 출산의 통증을 줄여주는 운동.
손바닥을 붙여 가슴 앞에 모으고, 다리는 어깨 넓이만큼 벌린 채로 숨을 들이 마신다. 숨을 내쉬면서 천천히 무릎을 구부려 앉는다.
잠시 멈춰 있다가 숨을 들이 마시면서 일어선다.
처음엔 10회 정도하고 익숙해지면 30회 이상해도 된다.

순산 운동 일지

체중을 조절하기 위한 것이든 순산을 위한 것이든 꾸준히 관리를 한다는 것은 쉬운 일이 아니다. 더군다나 임신 중에는 몸도 무겁고 쉽게 피로해지기 때문에 운동하기가 생각만큼 쉽지 않다. 상당히 강인한 의지를 가지고 있어도 어려운 일이다. 그래서 운동 일지를 만들어서 기록하면 운동을 한 날과 아닌 날을 일목 요연하게 볼 수 있어서 목표를 달성하기가 다소 쉬워질 것이다.
아래는 그렇게 만들어 본 순산 운동 일지 견본이다.





토막 정보

1. 아프가 점수 (Apgar score)
아프가 점수는  신생아의 건강 상태를 객관적으로 평가하기 위해 만든 점수 시스템이다.  1952년에 아프가라는 마취과 의사가 처음 도입한 이후 거의 모든 출산 병원에서 활용하고 있으며 현재는 신생아 출산 후 1분 아프가 점수와 5분 후 아프가 점수를 측정하여 건강을 평가하는 것이 일반적이다.
이 점수는 다섯가지 항목으로 구성되어 있으며 한 항목에 최소 0점, 최대 2점을 주고 이 점수를 다 합해서 상태를 평가한다. 즉, 아프가 스코어 총점의 범위는 0점에서 10점까지이다.
다섯가지 항목을 쉽게 외우기 위하여  아프가 (APGAR)를 Appearance (모습), Pulse (맥박), Grimace (찡그림), Activity (운동), Respiration (호흡)의 약자로 설명하기도 한다.

	0점	1점	2점
피부색 (Appearance)	전체적으로 창백함	사지가 창백, 몸통은 분홍색	몸과 사지가 분홍색
맥박 (Pulse)	없음	<100	≥100
반사 (Reflex, Grimace)	자극에 대한 반응이 없음	자극 시 약하게 울거나 찡그림	자극 시 움츠리거나 움
근긴장도(Muscle tone, Activity)	없음	약간 굽힘	펴는 힘을 저지하는 굽힌 팔과 다리
호흡 (Respiration)	없음	약하고 불규칙적임, 헐떡임	강함, 움