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기본 검사

세계보건기구 (WHO)는 건강에 대하여 다음과 같이 정의를 내렸다.
"Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity".
즉 건강이란 질병이나 손상이 없을 뿐만 아니라 신체적 정신적 사회적으로 안녕한 상태라는 뜻이다. 의료는 이 중에서 신체적 건강과 정신적 건강 증진에 도움을 주고 생명을 연장할 수 있도록 하는 것이 목적이다.
이러한 의료의 목적을 이루기 위한 길은 크게 나누어 볼 때 두가지다. 질병의 발생 시점을 기준으로 이전에 개입하는 방법이 하나고 질병의  발생 이후에 개입하는 방법이 다른 하나다. 첫번째 방법을 예방이라고 하며 두번째 방법을 치료라고 한다. 물론 치료보다는 예방이 건강을 지키는 더 나은 방법이라는 것은 말할 것도 없이 당연하다. 건강 증진의 효과 면에서나 비용의 면에서나 그렇다. 다행히 요즘은 과거에 비하여 질병의  예방에 관심을 두는 사람이 많아졌다.

예방을 위하여서든 치료를 위하여서든 그 전에 반드시 필요한 것이 있다. 현재 상태에 대한 정확한 파악이다. 그래서 모든 의학 교과서에는 예외 없이 진단 부분이 치료보다 먼저 나온다. 이런 점은 너무 당연해서  새삼 적는 것도 이상하다 생각할지 모르지만 그렇지 않다.  일례로 부인과 질병의 하나인 질염의 경우를 예로 들어 보자. 어떤 여성이 질의 가려움증을 호소하면서 병원을 방문했다.  먼저 원인을 찾기 위한 진단 검사를 시행하고 원인에 맞추어 치료 방법을 선택해야 한다. 그러나 일선 개원가에서 심한 가려움증으로 불편을 겪는 분을 위해 원인과 관계 없이 가려움증을 없애주는 항히스타민제를 먼저 쓴다. 그래야 증상이 빨리 없어지고  치료를 잘하는 의사로 인정 받을 수 있다. 원인을 찾는 검사가 나올 때까지 치료를 보류하고 원인에 따라 약을 쓰면서 증상의 개선을 보는 것이 원칙이지만 당장 불편한 증상을 없애주기를 호소하는 환자의 요구를 외면하기도 쉽지 않다. 물론 불편한 증상의 개선도 의료의 중요한 목적의 하나다. 원인이 명확히 밝혀지지 않았지만 생활에 상당한 불편을 초래하는 만성 요통의 경우 증상 개선을 위한 통증 완하제의 사용은 보편적 치료 방법의 하나다. 그러나 원인 불명이거나 급하게 해결해야 하는 심각한 증상이 아니라면 대개의 경우 증상 개선제의 사용보다는 원인 파악이 우선이다.
치료  방법에 대한 기술 후에는 질병의 경과를 추적하는 예후에 관련된 부분이 뒤따른다.
따라서 1. 문제 혹은 증상, 2. 진단 또는 원인, 그리고 3. 치료와 4. 예후는 모든 질병에 있어 일관된 접근 방법이다.

증상이나 치료에 대한 것은 여기서 다룰 내용이 아니라 여기서는 진단에 대한 것을 살펴 보려 한다.
진단에도 두가지 종류가 있는데 하나가 임상적 진단이고 다른 하나가 확정 진단이다. 임상적 진단은 추정 진단이라고도 하는데 증상에 따라 간단한 이학적 진찰을 시행하고 그것을 내리는 잠정적 진단이다. 임상적 진단은 정확하게 말하면 진단이라기 보다 어떤 원인에 의한 것이 아닐까 의심하는 것이라 할 수 있다. 이에 반하여 확정적 진단 또는 확진 (Final Diagnosis)은 필요한 검사를 통하여 내리는 최종적 진단이다. 확진은 이학적 진찰만으로도 가능한 경우도 있지만 보통은 혈액 검사나 초음파 검사 또는 조직 검사 등 추가로 다른 검사를 병행하여 내리는 경우가 많다. 확진에 이르기 위하여 거치는 중간 단계로 감별 진단 이라는 것이 있다. 이는 비슷한 증상이나 증세를 보이는 다른 질병의 가능성은 없는지 살펴 보는 것이다.
추정 진단으로 시작하여 감별 진단의 과정을 거쳐 확진을 내리는데 이때 여러 진찰 방법과 검사를 이용한다. 임신부나 환자의 건강을 알기 위하여 의사가 행하는 진찰의 방법으로는 다음의 것들이 있다.

1. 문진 혹은 병력 청취--환자나 임신부의 병력과 문제되는 증상들을 물어서 확인하는 것.
2. 시진--환자의 외모나 외형을 관찰하는 방법.
3. 촉진, 압진, 타진--병변이 의심되는 부위를 만져 보거나 눌러 보거나 두드려 보는 진찰법.
4. 청진-- 심음이나 폐의 호흡음 등을 들어 보는 진찰법.
5. 내진

영어로는 문진은 History Taking이라고 하며 문진을 제외한 여러 진찰법을 통틀어 이학적 진찰이라고 한다. 이학적 진찰을 영어로는 Physical Examination이라고 부르는데 Physical에는 물리학이라는 의미도 있지만 육체적이라는 의미도 있기 때문이다. 내과 의사를 Physician이라고 하는데 이런 이학적 진찰을 통하여 진단을 하고 치료를 한다는 의미에서 그런 용어가 붙었을 것이다.
문진과 이학적 진찰을 하고 나서  필요에 따라 혈액을 이용한 검사, 초음파 검사나 X 선 검사, 컴퓨터 단층 촬영(CT)이나 자기 공명 영상 (MRI)과 같은 영상 의학 검사가 뒤따르게 된다. 때로는 위내시경이나 대장 내시경 혹은 복강경이나 관상 동맥 조영술처럼 다소 침습적인 (신체 내로 기구나 장비를 삽입하는) 검사를 시행하는 경우도 있다.
치료를 하기 전에 필요한 진단 과정을 간략하게 새삼 서술한 이유는 많은 사람들이 잊고 있는 중요한 사실을 하나 지적하기 위해서다. 심지어는 의사조차도 종종 잊고 있는 대원칙이다.
우선 간단한 문제를 하나 풀어 보자.
어떤 사람이 병원을 방문하여 어지러운 증상을 호소한다. 이 경우 진단을 위해 가장 먼저 해야 할 것은 무엇일까?
이런 질문에 흔히 빈혈을 확인하기 위한 혈액 검사라고 대답을 한다면 의과대학 1학년 수준이고, 제대로 교육 받은 의사라면 언제부터 그런 증상이 있고 어떤 때에 그런 증상이 심해지는 지 확인한 후 가장 먼저 눈꺼풀부터 뒤집어서 살펴 볼 것이다. 우리 몸에서 혈관을 가장 자세히 볼 수 있는 부분은 피부가 덮이지 않은 채 혈관이 노출된 망막과 피부가 아주 앏은 결막이다. 망막을 살펴 보려면  검안경(ophthalmoscope)라는 특수한 도구가 있어야 해서 안과 의사 외에는 살펴 보기가 어렵지만 결막은 육안으로 쉽게 볼 수 있어서 누구나 확인이 가능하다. 결막의 창백한 정도만 살펴 봐도 혈색소 저하로 인한 빈혈로 오는 어지러움인지 대략적으로 알 수 있다. 물론 정확한 것은 혈액을 채취하여 혈색소 수치를 확인해야 알 수 있기는 하다.

치료를 위한 접근에서 가장 중요한 대원칙은 환자에게 가해지는 경제적, 시간적, 육체적 부담을 최소한으로 하면서도 정확한 진단을 하도록 노력해야 한다는 것이다. 그러나 현실에서는 그와 반대로 환자의 부담이 많은 쪽의 검사를 고려하는 경우도 적지는 않다. 산부인과 분야도 예외가 아니다. 초기 임신부의 진료를 위해 초음파 검사를 하기 전에 혹은 하고 나서 내진 진찰을 하게 될 것이라고 말하면 그 진찰이 무엇인지 모르는 분도 많고 어떤 진찰인지 알려주면 안 받아도 되는 것으로 알고 있는 분도 적지 않다. 이는 우선 일차적으로 산부인과 의사의 잘못 때문이다. 요즘 산부인과 의사들이 임신부들의 내진 진찰이나 부인과 환자들의 내진을 잘 하지 않는 경향이 있다. 이는 두가지 원인에 기인한 것이라고 생각한다.
첫째는 진찰 받는 여성들이 내진을 불편해 한다는 점이다.
둘째는 내진과 관련하여 책정된 의료 수가가 없다보니 의사 입장에서 굳이 시행할 동기 부여가 약하다는 점이다.
그러나 내진은 가장 기본적 진찰로 최초 한번의 진찰 때는 반드시 필요하다. 내진에 따른 수가가 책정되어 있지 않다고 해도 그것이 필요한 검사라면 시행하는 것이 의사의 도리다. 그러나 돈이 신이다라고까지 일컬어질 정도인 자본주의 사회에서 일체의 경제적 이득도 없이 일방적으로 수고를 하라고 요구하는 것은 맞지 않다. 끝까지 양심을 잃지 말아야 하는 최후의 보루 중 의사도 빠지지 않을 것이다. 그러나 양심을 지키는 것과 당연한 대가를 바라는 것은 서로 충돌하는 것이 아니다. 오히려 당연한 보수를 받지 못했을 때 다른 부분에서 비양심적으로 그 손해를 보상하려는 욕구가 발생할 가능성이 많다. 따라서 내진에 따른 수가는 없이 필요한 진찰이니 반드시 해야 한다고 말하는 것은 무리다. 물론 그럼에도 불구하고 필요한 진찰은 비록 수가가 책정되어 있지 않더라도 수행하는 것이 의사의 의무다. 병원이 망해서 문을 닫기 전까지는. 그렇게 원칙적으로 양심적 진료를 하는 병원과 의사들이 망하지 않도록 의료 영역에서도 보이지 않는 손 (토막 정보 4 참고)이 제대로 작동하는지는 모르겠지만.

내진 진찰을 제외하고 임신부들에게 그 다음으로 필요한 기본 검사 중 하나는 초기 산전 검사다. 이 검사는 몇가지 항목을 묶어 놓은 것들로 그룹 검사라고 할 수 있으며 검체의 종류에 따라 혈액 검사와 소변 검사로 나누어 지고 채혈 양에 따라 소량 채혈과 대량 채혈로 나누어진다.
소량 채혈은 당뇨의 추적 검사를 위한 손끝을 찔러 한방울의 피를 뽑거나 아기들의 대사 이상 검사나 황달 수치를 보기 위하여 발꿈치에서 피를 채혈하는 것이다. 흔히 보는데로 주사기를 이용하여 채혈하는 것dl 대량 채혈이다. 이런 채혈  검사는 검사 항목에서 따라 10CC에서 30CC 정도의 혈액을 팔뚝이나 팔꿈치 안쪽에서 뽑는다. 이런 점은 링겔과 같은 수액 주사를 주로 손등에 맞는 것과는 좀 다르다. 물론 이때의 혈관은 정맥 혈관이며 특별한 경우가 아니면 동맥 혈관에서 채혈하지 않는다. 동맥 혈관의 혈액과 정맥 혈관의 혈액은 구성 성분에서 차이는 없으며 산소가 녹아 있는 정도인 산소 분압, 산소 포화도, 그리고 pH 정도만 다르다. 그래서 체내에 적정 산소가 공급되는지 확인하는 것 등 특수한 경우에만 동맥에서 혈액을 채취한다. 동맥에서의 채혈은 지혈이 잘 되지 않아 출혈의 문제도 있고 정맥 보다 동맥이 신체의 더 깊은 부위에 위치하고 있어서 기술적으로도 더 어려운 점이 있다..

소변 검사는 전체 소변을 받아서 하는 검사와 소변의 일부만 받아서 하는 검사가 있다. 총 단백량 등 소변 내에 특정 성분의 전체량을  측정하는 경우 외에는 전체 소변이 아닌 일부 소변만 채취하여 검사를 한다. 아침 첫 소변을 받아서 하는 검사가 있고 하루 중 아무 때나 상관은 없지만 소변 보는 동안 중간 쯤 소변을 받는 중간 소변을 이용한 검사가 있다. 임신 소변 검사는 아침 첫 소변, 요도염이나 방광염을 확인하기 위한 소변 검사는 중간 소변을 이용하여 검사를 하며 그 외 대부분의 소변 검사는 채취 시기는 상관이 없다. 외음부나 질에 있는  세균이나 염증 세포가  요도 입구에 묻어 있다가 소량 들어와 있을 수 있어서 요도염이 있는지 확인하기 위해서는 중간 소변을 받아야 한다. 아침 첫 소변은 소변이 농축되어 있으므로 소변 내의  융모 생식샘 호르몬을 검출하기가 쉽기 때문에 임신 검사는 대개 아침 첫소변으로 검사한다. 물론 아침 첫소변이라도 그 전에 물을 많이 마시어 소변이 희석된 상태라면 검사가 정확하지 않을 수 있다.

소변 검사든 혈액 검사든 임신 중에 하는 검사는 임신부의 건강을 확인하기 위한 것도 있고 태아에게 이상을 초래할 위험이 있는 것에 대한 것도 있다. 이것이 다른 진료 영역의 검사와는 다른 점이다. 임신 중 검사는 그만큼 복잡하고 고려해야 할 점이 많다는 의미다..
아래는 초기 산전 검사의 세부 항목이다.

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[임신부의 건강을 확인하기 위한 검사]

• 일반 혈액 검사 (CBC, complete blood count)
정확한 명칭은 전혈구 검사라고 하는데 가장 기본적인 혈액 검사라서 일반 혈액 검사로 더 많이 불린다. 이 검사는 혈액의 두 구성 성분인 혈장과 혈구 중 혈구에 대한 검사이다.
혈구는 적혈구, 백혈구 및 혈소판으로 이루어져 있고 혈장은 주로 수분으로 이루어져 있는데 전해질, 혈액응고인자 등이 함유되어 있다. 이 검사로는 혈색소 (Hb,
Hemoglobin) 수준, 적혈구 (RBC, red blood cell)의 수, 백혈구 (WBC, white blodd cell)의 수, 혈소판 (PLT, platelet)의 수를 확인할 수 있다.  임신부의 빈혈 여부, 출혈 성향, 감염 질환 여부를 판단하는데 필수적이고 가장 기초적인 검사다.
이 검사는 임신부의 초기 산전 검사로 뿐 아니라 거의 모든 의료 영역에서 혈액을 이용한 검사를 할 때는 필수적으로 하는 검사이다.
채혈량은 검사 항목이 무엇이고 몇가지나 되느냐에 따라 다르지만 과거보다 훨씬 적은 양으로 많은 항목의 검사가 가능해져서 요즘은 10cc 남짓의 양으로도 어지간한 검사는 마칠 수 있다. 어떤 연구 센터는 피 한방울로 수많은 암에 대한 종양 표지자 검사가 가능하다고 발표하기도 했는데 아마 앞으로는 정말 피 한방울로 염색체 분석을 포함한 거의 모든 종류의 혈액 검사를 할 수 있는 날이 올 지도 모르겠다. 중세시대에는 사혈 치료라고 해서 일부러 피를 몸에서 뽑아 낸 적도 있기는 하지만 사실 혈액은 우리 몸에 있어 아주 중요한 구성 성분으로 가능하면 소량의 혈액으로 검사를 할 수 있다면 좋은 것이다.

• 혈액형 검사 (ABO Rh Test)
ABO  혈액형 타입과 Rh 혈액형 타입을 확인하는 검사이다. 물론 이 두 혈액형 외에도 많은 혈액형 분류법이 있다.
여러 검사들이 건강 증진에 매우 중요하지만 특히 생명과 직결되는 출혈과 수혈의 문제에 있어서 ABO 혈액형의 발견 (토막상식 3) 만큼 중요한 것도 많지 않을 것이다. Rh 혈액형의 검사는 임신 중일 경우 특히 문제가 될 수 있는데 태아 용혈 질환을 초래할 수 있다.
“나는 이미 혈액형을 알고 있는데 굳이 다시 검사해야 하나?”  의문을 가진 분들이 있다. 그러나 간혹 혈액형을 다르게 알고 있는 분들도 있어서 임신 중에 한번은 검사가 필요하다. 많은 비용이 드는 검사도 아니며 많은 양의 혈액을 필요로 하는 검사도 아니다.
요즘은 건강 검진을 받는 것이 일상화되서 그런 분들이 별로 없지만 건강 검진이 보편화 되기 전에는 초등학교 신체 검사 때 혈액형 검사를 하고 이후 한번도 해 보지 않았거나 혹은 아예 혈액형을 모르는 분도 간혹 있다. 사실 혈액형을 모른다고 사는데 당장 지장이 있는 것은 아니다. 그러나 혹시 출혈 때문에 수혈을 할 경우 혈액 적합성 검사를 하더라도 본인의 혈액형을 알아 두어 이중 삼중으로 확인해서 나쁠 것은 없다.  혈액형은 혈색소나 다른 기능 검사들과는 다르게 바뀌는 것이 아니기 때문에 임신 초기에 한번 해 두었다면 이후 중기나 후기에 반복해서 할 필요는 없다.

• 간염 검사
간염은 바이러스 종류에 따라 A, B, C, D, E, G 형이 있으며 이 중 A, B, C 형이 제일 흔한데 A형은 급성으로 진행하는 경우가 많고 B형과 C형 간염은 만성으로 진행하는 경우가 많다. 간염 검사는 발생 빈도가 많은 A, B, C 형에 대하여만 하는 편이다. 그리고 그 각각에 대하여 항원 항체 검사가 있어 총 6가지 항목의 검사가 있는데 국내에서는 B형 간염이 제일 흔하다. 그래서 B형 간염에 대한 항원 항체 검사인 HBsAg, HBsAb 검사는 필수 검사로 시행하고 있으며 대부분 보건소에서 무료로 검사 해주는 곳이 많다.
과거에는 간염 보균인 임신부들도 적지 않았으나 B형 간염 백신이 개발되어 거의 전국민이 접종을 받기 때문에 현재는 감염자가 많이 줄어들었다. A 형 간염도 예방 접종 백신이 개발되었지만 나머지 타입의 간염에 대하여는 아직 예방 백신이 없다. 간염 뿐 아니라 예방 접종이 개발된 질병들은 발생율이 대폭 감소하였는데 천연두의 경우 현재 사라진 것으로 공식 판정되었다. 요즘 일부 육아맘 중에는 아기들의 예방 접종을 기피하는 경우들이 있다고 하는데 매우 우려스러운 현상이라 하겠다. 예방접종은 실보다 득이 훨씬 크며 아기의 평생 건강에 영향을 줄 수 있다는 점을 잊지 말아야 할 것이다.

• 각종 기능 검사
호르몬을 분비하는 기관이나 각종 신진 대사에 활발히 관여하는 기관들에 대하여는 기능 검사를 시행한다. 임신 중 기능 검사에는 간기능 검사 (LFT, Liver Function Test)와 콩팥 기능 검사 (RFT, Renal Function Test)가 필수적이며 갑상선 기능 검사 (TFT, Thyroid Function Test) 가 포함된다.
간기능 검사 중에는 가장 대표적인 지표인  AST (SGOT)와 ALT (SGPT)를 검사하며 콩팥 기능 검사 중에는 BUN (Blood Urea Nitrogen)과 Cr (Creatinine)이라는 것을 주로 검사하고 갑상선 기능 검사 중에서는 대표적 검사 지표인 갑상선 자극 호르몬 (TSH, Thyroid Stimulation Hormon)을 검사한다.
그외 기능 검사로는 폐기능 검사, 전정 기능 검사 등 다른 것들도 있지만 임신 중에 흔히 시행하지는 않는다.

• 소변 검사 (Urine analysis and microscopy)
요도염이나 방광염 등 비뇨기 계통의 염증을 확인하기 위한 목적과 함께 당뇨 및 단백뇨 유무를  확인하기 위해서 시행하는 검사이다. 혈액 보다는 채취가 간단하고 검사 비용도 저렴하지만 소변 검사는 콩팥을 통해 걸러진 노폐물만 요도를 통해 나오는 것이기 때문에 우리 신체에 대하여 많은 정보를 알려주는 것은 아니다. 소변 검사를 통해 알 수 있는 것 중에 가장 효과적이고 널리 사용되는 검사는 임신 확인 검사 (임태기)라고 할 수 있다. 사실 많은 정보만 얻을 수 있다면 바늘을 찔러 혈액을 채취해야 하는 검사 보다는 소변이나 침 혹은 내쉰 숨으로 정보를 얻을 수 있다면 좋을 것이다.

• 심전도 검사 (EKG, ElectroCardioGram)
출산을 앞두고 심장 관련 이상이 없는지 확인하는 검사다. 이 검사로는 맥박이 불규칙한 부정맥, 심근 경색, 심방이나 심실의 비대 등 생명에 큰 위협이 되는  심장의 이상을 확인 할 수 있다. 임신 중에는 강력한 진통과 많은 양의 혈액을 순환 시켜야  하기 때문에 심장에 무리가 가는 경우가 많다.
오래전 내가 대학병원에서 수련할 때 일이다. 척추 측만증 산모가 있었는데 심장과 폐기능이  평균 임신부의 20% 정도 밖에 되지 않았다. 임신이 금기였던 사례였으나 어찌 어찌하여 임신하고 출산을 하게 되었지만 자연분만은 시도할 수 없고 그렇다고 제왕절개를 위한 마취도 하기 어려운 상황이었다. 각과의 협진과 상담 끝에 국소 마취를 하여 제왕절개 수술을 통하여 출산 하기로 결정하였다. 임신부는 제왕절개 수술 후 결국 한두달 후 심장 기능 부전증으로 사망하였다. 그 임신부는 처음부터 그런 경과를 밟게 되리라는 것을 이미 알고 있었고 내과에서도 절대 임신을 하면 안된다고 권고를 받았던 상황이었다. 그러나 한쪽 팔이 없는 남편과 척추 기형으로 놀림을 받으면서 살았던 자신의 삶을 정상적이고 건강한 아이를 낳음으로써 이겨내 보고 싶다고 하였다. 안타까운 사례지만 여기 적은 이유는 임신 출산은 이렇게 심장이나 폐 등 산모의 전신적 건강이 아주 중요하다는 것을 말하고 싶어서이다.

• 흉부 X 선 검사 (Chest PA)
임신부의 폐결핵이나 폐의 이상을 보기 위해 하는 검사로 보통 출산을 앞둔 임신 후기에 검사를 한다. 소량의 X선 노출은 태아에게 별 문제를 초래하지 않아서 흉부 X 선 검사처럼 방사선 조사량이 많지 않은 검사는 임신 중에 몇 차례 정도는 허용이 된다. 다만 임신 초기 제1 삼분기는 피하는 것을 권하고 있으며 CT이나 위 투시경처럼 많은 양의 방사선을 쏘이는 검사도 피하도록 권한다. 임신 중의 방사선 검사 시에는 태아에게 가는 조사량을 최소한으로 줄이기 위하여 뒤에서 앞으로 조사하는 Chest PA는 등을 가리고 찍고 앞에서 뒤로 찍는 Chest AP (보통 누워서 가슴 사진을 찍어야 할 경우 검사 자세)시에는 복부를 가리고 찍는다.
임신 중기나 임신 후기처럼 태아의 기관 형성이 끝난 시기의 방사선 검사는 태아 기형과는 별 관련은 없지만 지나친 방사선 조사는 태아의 골수나 조혈 기능 등에 영향을 줄 수 있는 것으로 알려져 있어서 꼭 필요한 경우가 아니면 피하는 편이다.

• 내진
가장 기본적인 산부인과 진찰이다.
우리말로는 단순히 내진이라고 하지만 원래는 부인과적 내진 (gynechologic exam)과 산과적 내진 (obstetrical exam) 이 있다. 부인과적 내진은 임신 중이 아닌 여성의 부인과 질환 진단을 위해 질경을 이용하여 질과 자궁 경부의 상태, 그리고 외음부의 이상을 확인하는 진찰이다.
반면 임신 중인 경우 자궁 경부가 부드러워진 정도, 벌어진 정도, 골반뼈의 좁은 상태 등을 확인하는 진찰은 산과적 내진이라고 한다. 다만 임신 초기에는 질의 염증과 비정상 조직 유무, 산도의 기형 등 이상을 살펴 보기 때문에 부인과적 진찰이라고 한다. 내진은 임신 중이든 아니든 여성들이 불편해 하고 또 의사 입장에서도 번거로운 진찰이라서 자주 시행하지는 않는다.
두 진찰은 모두 한 손은 질에 넣고 한 손은 복부를 만지면서 하는 진찰과 질경을 질 안에 넣어서 질의 상태를 보는 것으로 방법은 동일하며 관찰의 대상이 다른 것 뿐이다.
내진은 성관계를 하지 않은 여성에서는 할 수가 없어서 내진 전에 반드시 성경험 유무를 확인하게 되어 있다. 간혹 성경험이 없는 여성에게 내진을 하여 처녀막이 파열되어 분쟁이 일어나기도 한다.

• 자궁암 검사 (Cervical Cancer Screening Test)
보통 자궁암 검사라고 부르는 이 검사의 정식 명칭은 자궁 경부암 검사다. 즉 자궁암 중에서 자궁 입구에 생기는 경부암에 대한 선별 검사라는 것이며 자궁 내막암이나 자궁 체부암을 걸러내 보기 위한 검사는 아니다. 자궁 경부암이 가장 많이 발생하는 자궁암이라서 경부암 검사를 기본 검사로 하고 있다. 또한 이 검사는 질 분비물을 채취하여 자궁암 세포가 있는지 보는 것인데 흔히 자궁 경부 조직을 떼내는 것으로 잘못 알고 있는 분들이 있다. 자궁 조직을 떼어내서 하는 자궁 경부 조직 검사는 자궁 경부암에 대한 확진 검사이지만 조직을 떼어내야 하는 부담이 있어서 일차 검사로는 분비물을 채취하여 검사를 하는 것이다.
과거부터 많이 쓰던 검사로는 PAP smear라고 해서 질 분비물 도말 검사가 있고 액상 세포진 검사 (Thin Prep or Mono Prep)라고 해서 진단율을 다소 높인 검사가 있다. 그러나 질 분비물에 암세포가 떨어져 나오지 않는 경우도 상당히 있기 때문에 질 분비물 도말 검사나 액상 세포진 검사 모두 오진율은 높은 편이다. 오진율은 낮추는 방법은 확진 검사를 받거나 선별 검사를 정기적으로 자주 받는 것이다. 자궁암 검사에 대하여는 1년 주기, 염증이나 고위험 요인이 있는 경우 6개월 주기로 검사를 하는 것을 권하고 있다.

[태아에게 감염이나 기형을 초래할 위험이 있는 것들에 대한 검사]

• 매독 검사 (VDRL, RPR)
과거 중세시대 때 매독은 치료 방법도 효과적인 것이 없고 아주 많은 사람들에게 감염되어 있었다. 매독으로 인해 많은 사람들이 죽거나 혹은 장애를 가지고 살았다. 페니실린 등 효과적인 항생제가 발달하기도 하고 성관계를 통하여 주로 감염된다는 것이 알려지면서 예방에도 신경을 쓰게 되면서 지금은 발생 빈도가 상당히 줄었다. 물론 매독은 성관계 이외에 수혈이나 오염된 주사기를 통하여 감염되기도 한다.
임신부가 매독에 감염되어 있을 경우 태아에게는 선천성 매독 증후군이 생기게 되는데 이는 매독균이 태반을 통과하는 균이기 때문이다.  매독균은 임신 기간 중 어느 때나 전파가 가능하나 대부분이 임신 16주 이후에 감염되는데 이는 임신 초기에는 태반 혈액 방어막이 잘 작용하기 때문이다. 또한 임산부의 매독 시기에 따라 전파 위험이 달라지며 초기 매독을 지난 제2기 매독일 때는 90%에서 태아에게 전파된다.
선천성매독에 걸린 경우 약 40%가 태중에서나 혹은 출산하여 1달 이내에 사망하게 된다. 선천성 매독인 경우 치아는 앞니가 톱니나 못 모양으로 변하는 Hutchinson 치아가 되며, 눈에 침범하여 간질성 각막염을 일으키고, 뼈에도 변화가 나타나 앞이마가 돌출되며 코가 납작해지고 입천장 갈림증이 생길 수 있다 . 그리고 8번 뇌신경의 손상으로 인해 난청이 올 수 있을 뿐 아니라 지능 박약이 동반되기도 한다.
매독 검사는 임신 초기에 시행하며 매독이 많은 나라들에서는 임신 중기에도 한번 더 검사를 한다. 다만 위 검사는 선별 검사라고 해서 정확한 것은 아니며  이전에 매독을 앓았던 경험이 있거나 임신, 결핵, 임파종, 간염, 폐렴 등의 질환이 있는 경우에도 양성으로 나올 수 있다. 따라서 궤양이 나타나는 경우 궤양에서 나온 분비물을 이용하여 매독균을 확인하며 궤양이 없는 경우는 혈액을 채취하여 FTA-ABS라는 매독 확진 검사를 한다.

• 에이즈 검사 (AIDS Test, HIV Test)
후천성 면역결핍증이 정확한 용어인 에이즈는 HIV (Human Immunodeficiency Virus)에 의해 생기는 병으로 과거에는 거의 없거나 있더라도 많지 않았던 병인데 최근에는 점점 발생 빈도가 높아지고 있다. 아직까지 완치 방법이 개발되지 않아 많은 사람들에게 공포의 질병이지만 약물 치료를 통하여 과거보다는 합병증의 발생율이 많이 낮아졌다.
에이즈는 임신부가 감염시 태아에게 다행히 수직 전파 (토막정보 1)를 통하여 감염될 수 있다.  임신부가 에이즈 환자일 경우 출산 시 신생아의 HIV 감염율은 25.5%에 이른다. 그러나 항바이러스제 중 에이즈 바이러스 억제 효과가 있는 약제를 출산 전부터 산모에 투여하고, 분만 후 신생아에 투여하는 방법으로 감염률을 8.3%까지 낮출 수 있다. 다만 신생아가 감염된 경우는 6-9개월 이내에 사망하는 경우가 15-25%로 상당히 높다.

• 풍진 검사 (Rubella IgG, IgM Test)
풍진은 유행기일 때 이외에는 거의 문제가 되지 않는 질병이다. 다만 유행 기간에는 감염율이 대폭 높아질 수 있는데 풍진 예방접종이 나오기 전까지는 매 6-9년마다 풍진의 유행이 있었다. 지금은 예방 접종 덕택에 감염율이 떨어졌지만 최근 예방 접종을 기피하는 잘못된 풍조가 생겨 앞으로 발병율이 높아질 가능성이 많다. 임신부에게 감염 시 태반을 통해 전파되는데 임신부의 임신 주수에 따라 태아 감염율이 다르다.
임신 주수 8주까지는 85%, 12주에는 50%, 13-20주에는 15%, 20주 이후에는 거의 태아 감염이 발생하지 않는다. 따라서 임신 20주까지, 특히 임신 16주까지는 풍진 바이러스에 노출되지 않도록 조심해야 한다.
태아가 풍진에 감염되면  선천성 풍진 증후군으로 진행되는 경우가 많은데 심장과 신경계, 눈과 귀의 기형이 주된 증상으로 청력 손상, 정신 지체 등이 생길 수 있다.
진단은 임신부 혈액 내에서 풍진 항체 (IgG, IgM)를 확인하는 방법, 임신 주수 22주 이후에는 태아 혈액에서 풍진 IgM 항체를 확인하는 방법,  양수에서 풍진 바이러스의 유전자를 확인하는 방법, 신생아의 혈액에서 특이 IgM 확인하는 방법이 있다. 태아의 혈액에서 항체를 확인하는 것은 위험성이 높은 검사라서 임신부의 혈액 검사가 가장 보편적으로 쓰인다.
풍진 IgM 항체가 임신부의 혈액 내에 있다는 것은 현재 풍진에 감염 되어 있거나 비교적 최근에 풍진에 감염이 되었음을 의미한다. 임신부에서 풍진 IgG 항체가 혈액 내에서 검출되면 과거의 감염을 의미할 수 있고 최근 감염을 의미할 수도 있는데 보통 2주 내지 3주 간격을 두고 검사한 2차 혈액 검사에서 수치가 대폭 올라가면 최근에 감염이 있었던 것으로 추정한다.
선천성 풍진 증후군의 치료법은 없으므로 예방이 중요하다.  따라서 풍진에 대한 면역이 없는 여성은 임신 전에 예방 접종을 해야 하며 예방 접종 후에는 3달간 최소한 접종 후 28일 이내에는 임신을 하지 않도록 주의해야 한다.

• 기타 검사—토치 검사 (Torch Test)
Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus (CMV) , Herpes simplex virus (HSV)
풍진을 포함하여 태아에게 문제가 되는 몇가지 바이러스 검사를 묶어서 토치 검사라고 한다. 톡소플라즈마, 풍진, 거대세포종 바이러스, 헤르페스 바이러스 검사가 있다.
풍진 외에는 그리 흔한 편은 아니라서 모든 임신부에게 일률적으로 시행되지는 않으며 병력이나 애완 동물 보유 등을 감안하여 검사를 한다. 톡소플라즈마는 익히지 않은 육류를 많이 먹는 서양인에서는 감염율이 높지만 우리나라에서는 감염율이 그리 높은 편은 아니다. 조사에 의하면 우리나라의 경우 항체 검사 결과 국민의 약 5%가 톡소플라즈마에 감염되었던 것으로 추정되며 미국의 경우 20~50%가 감염된 것으로 추정된다.  2011년 대전지역 산모 787명을 대상으로 한 연구에서 과거감염율 2.3%(IgG 양성)이며 급성 감염은 0.1%(IgM 양성)였다고 한다.
주요 중간 숙주는 쥐, 고양이, 토끼, 양, 돼지로 알려져 있고 대다수의 동물이 중간 숙주가 될 수 있으나 우리나라에서는 고양이 배설물을 통해서 감염되는 사례가 제일 많다.  따라서 고양이와 같은 애완 동물을 키우는 인구가 늘어나고 있어서 아마도 감염율이 점차 높아질 것으로 추정된다.
톡소플라즈마에 감염되어도 감기와 비슷한 증상이라서 증상으로 감염 여부를 알기는 어려우므로 항체 검사를 해야 한다.

아래는 내가 근무하는 병원에서 검사한 산전 초기 검사 결과지 샘플이다.
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[토막 정보]

1. 수직 전파
임신부에서 아기에게로 감염되는 것을 수직 감염이라고 하는데 3가지의 경로가 있다.  1. 태반을 통한 감염, 2. 출산 시 산도를 통한 감염, 3. 모유 수유나 육아 과정에서의 감염이 있다. 태반을 통한 감염의 경우로는 풍진 감염이나 매독 감염이 있고 산도를 통한 감염은 헤르페스 감염이나 임균성 결막염이 있다. 모유 수유 시  감염의 대표적인 것은 B형 간염이며 B형 감염은 출산 시 산도를 통해서도 감염될 수 있다.  B 형 간염의 경우 수직 전파를 막기 위해 출산 직후에 B 형 간염 면역 글로블린 주사를 접종한다.

2. 질경과 포셉

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질경은 산부인과에서는 가장 많이 쓰는 의료 기구 중 하나이며 투명 플라스틱으로 만들어져 있는 것도 있지만 보통 쇠로 만들어져서 오리 주둥이처럼 생겨서 벌리게 된 장치다.
질은 원래 겉에서는 잘 보기 어려운 밀폐된 공간이고 질 안쪽의 자궁 경부는 별 다른 도구 없이는 살펴 보기가 어렵다. 따라서 질경은 질염의 진단이나 자궁 경부의 이상을 확인 하기 위한 산부인과 진찰을 위해서는 가장 기본적이고 필수적인 장비라고 할 수 있다. 크기는 미혼 여성용의 작은 사이즈부터 기혼 여성을 위한 10 cm 가 넘는 길이의 큰 것까지 다양하다.
이 질경이 언제부터 의료에 사용되었는지 정확하지 않다.
다만 동양의학에서는 여성의 내밀한 부위에 대한 진찰은 금기 시 되어 비슷한 기능을 하는 도구조차 있다는 이야기를 들어 보지 못 하였으며 서양에서도 산부인과학이 발달한 비교적  최근의 일일 것으로 짐작하고 있다.
이 질경은 사용 방법이 간단한데 비하여 주의하여 사용치 않으면 많은 불편과 위험을 초래할 수 있는 물건이기도 하다. 질이란 원래 예민하고 내밀한 곳이기 때문에 무리해서 사용하면 심한 통증을 초래할 수도 있고 외음부에 상처를 남길 수도 있다. 특히 성관계가 없는 미혼 여성의 경우 함부로 큰 질경을 사용하여 곤란한 지경에 처해 본 경험을 가진 산부인과 의사들도 없지 않다. 미혼 여성은 처녀막 (실제 막은 아니고 질 입구를 링처럼 둘러 싸고 있는 조직으로 성관계 이외에 외상으로 혹은 선천적으로 파열될 수 있어서 처녀막이라는 용어 자체도 다소 문제가 있기는 하다.)이 있어 큰 질경으로 인하여 파열되어 법적인 문제로 비화되기도 한다. 의학적인 손실의 정도와 관계없이 미혼 여성에게 처녀막이라고 하는 것이 가진 상징적인 의미 때문에 많은 액수의 위자료를 물어 주었다는 사례도 있다.
이렇게 성관계가 없는 미혼 여성의 경우에는 질경의 사용이 금지되지만 기혼 여성의 경우에도 질경의 사용이 어려운 경우가 있다. 질 경련증을 가진 여성이 그런 경우로 이때는 직경 4~5cm 이내의 작은 질경조차 삽입이 불가능하다. 물론 이런 여성에서는 성관계도 쉽지 않은 경우가 많지만 특히 병원이라고 하는 특수 환경에서 초래된 긴장감이 질경의 삽입을 거의 불가능하게 만들게 된다. 그러나 대부분 여성에서는 무리없이 질경을 사용할 수가 있는데 이 질경으로 들여다 볼 수 있는 범위는 넓어야 7cm 정도를 넘지 않는다. 그러므로 수 cm에 불과한 이 작은 창을 통하여 산부인과 의사들은 많은 것을 알아내고 검사를 할 수가 있다는 이야기이다.
질경은 질에 염증이 있는 지 혹은 질이나 자궁 경부의 기형은 없는지 그리고 흔히 생기는 자궁 경부암 검사를 위한 분비물 채취까지 다양한 의료 행위를 돕는다. 많이 쓰이는 질식 초음파도 수 cm 이내의 창을 통해 가능한 것이라고 생각하면 보는 면적이 많다고 해서 많은 정보를 주는 것은 아니다. 결국 꼭 필요한 부분을 적절한 방법을 통해 살펴 보고 올바른 판단을 내릴 수 있느냐 하는 것이 중요하다.
넓게 보면 의료란 보아야 할 부분을 얼마나 정확하게 살펴 보는냐 하는 데서 그 치료가 시작된다고 해도 과언이 아니다.

3. 혈액형
사람과 사람 간의 최초의 수혈은 1825년 영국 의사 브런델이 했다고 알려져 있다. 그는 출혈이 심한 산모에게 젊은 청년의 피를 수혈했다. 그러나 수혈을 한 많은 환자들이 결국 부작용으로 사망 하였다. 우리 몸의 혈액은 모든 특이 항원과 항체를 가지고 있으며 이는 개인마다 제각각이며 여러 종류의 혈액형 타입이 있기 때문이었다. 20세기 초 칼 란드스타이너가 ABO 혈액형을 발견하면서 혈액형이 다른 사람 간의 수혈은 응고 작용으로 치명적 후유증을 초래한다는 것이 알려졌다.
물론 사람의 혈액형 타입은 ABO와 Rh 타입 외에도 Lewis타입, MNSs타입, Kell타입 등 다양한 종류가 있으나 대체로 이 두가지 외에는 크게 문제를 초래하지는 않는다.
Rh 혈액형의 분류는 D, C, c, E, e 5가지 항원의 조합으로 이루어지는데 이 중에서 Rh+ 혈액형과 Rh- 혈액형 구분은 D항원 유무로 구분한다.
Rh+이던 Rh–이던 아무런 신체적 차이는 없이 동일하지만 단지 분포 비율에 있어서 서양인은 Rh-형의 비율이 20% 정도로 높지만, 동양인은 Rh- 비율이 0.1% 정도에 불과하여 수혈을 해야 할 경우에 문제가 될 수 있다. 이런 희귀성 때문에 동양국가에서는 Rh-형인 사람들을 따로 등록해 두기도 한다. 임신 중에도 Rh 혈액형이 문제가 될 수 있는데 임신부가 Rh- , 남편이 Rh+인 경우  뱃속의 태아는 Rh+이 되는데 이때 산모의 혈액 내에 Rh +에 대하여 공격하는 항체가 생긴다. 이는 두번째 태아가 Rh + 일 경우 태아의 혈액을 산모의 항체가 파괴하여   태아의 용혈 질환이 발생하여 태아의 생명을 잃게 만든다. 산모가 Rh+이고 남편이 Rh- 인 경우 태아는 Rh+이 되어 충돌이 없으며 둘 다 Rh 음성인 경우도 태아도 Rh 음성으로 충돌이 발생하지 않아서 문제가 되지 않는다. 그래서 산모가 Rh -인 경우 임신 중기와 출산 후 다음 아기의 건강한 출산을 위하여 항체 형성을 억제하는 면역 글로블린이라는 항원 억제제를 주사해야 한다.
ABO타입의 경우 한국인에서 많은 빈도수로는 A, O, B, AB순이며 각각 34, 28, 27,11%이다. 한때는, 그리고 지금도 그렇게 잘못 알고 있는 사람이 있지만 A형은 소심하고 O 형은 활발하다는 식으로 혈액형에 따라 성격이 다르다는 주장이 널리 퍼진 적이 있다. 이렇게 혈액형에 따라 성격을 나눈 것은 고대 그리스의 의학자들이 사람의 체질을 다혈질, 점액질, 담즙질, 흑담즙질  4가지로 나눈 것처럼 지금은 과학적 근거가 없는 것으로 밝혀졌다.

4. 보이지 않는 손
영국의   경제학자인 '아담 스미스'가 그의 저서 ‘국부론'에서 한  말이다. '보이지 않는 손'이란 눈에 보이지 않는 손처럼 정부의 개입이 없이도 시장에서 자율적으로 수요와 공급이 조절되어  가장 효율적으로 자원의 배분이 일어난다는 의미이다. 반면 존 케인즈는 이런 자유방임 주는 완전 고용의 실현을 위해서는 부족하여 정부의 보완책 혹은 간섭이 필요하다고 주장하였으며 지금의 복지 정책들은 케인즈의 주장에 근거하고 있다.

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zoomooni [2017-01-18 02:20]  

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